Постоянно выпадает пломба? Парапульпарные штифты решат эту проблему

Прочность связи между дентином зуба и пломбой является одной из самых серьезных проблем в стоматологии. Основная роль в этом отводится адгезивным свойством материала, из которого формируется пломба.

Однако из-за больших нагрузок на зуб химической связи иногда бывает недостаточно. В этом случае надежность фиксации пломб повышают с помощью внутриканальных и парапульпарных штифтов.

Общее представление

Пины устанавливаются в дентин, расположенный между пульпозной камерой и периодонтом, таким образом, чтобы примерно одна половина изделия была погружена в дентинную ткань зуба, а другая – в пломбу.

По способу крепления в дентине парапульпарные пины подразделяются на 4 вида:

• Ввинчивающиеся, которые крепятся в зубе за счет винтовой нарезки.
• Фрикционные. Связь с дентином обеспечивается за счет плотной посадки (диаметр пина немного больше диаметра отверстия под него).
• Цементированные, при которых крепление стержня обеспечивается адгезивом.
• Комбинированные. Фиксация происходит, благодаря нескольким факторам, например, фрикционному и адгезивному.В качестве примера таких пинов можно привести граненую проволоку, у которой расстояние между диаметрально расположенными вершинами граней немного больше канала под пин.

Парапульпарная система включает в себя 4 компонента – штифт, сверло, дентин зуба, пломбировочный материал.

Сверло

Сверла под парапульпарные пины имеют левое вращение, производятся из углеродистой стали. Подходят они только для обработки дентина, при сверлении эмали используются алмазные или твердосплавные сверла.

Инструмент имеет две режущие грани. Срезанный дентин выводится наружу по двум винтовым канавкам. Для ограничения глубины погружения в 2—3 мм сверло обычно имеет ограничитель.

Штифты

Биологическое влияние коррозии на состояние зубов пока не определено.

Диаметр изделий варьируется в диапазоне 0,35…0,8 мм, иногда доходит до 1 мм. Самые ходовые размеры – 0,7 и 0,8 мм. В общем, справедлива зависимость – чем больше диаметр, тем прочнее он держится в дентине, и меньше вероятность его излома от жевательной нагрузки. Однако размеры пинов ограничиваются толщиной дентинной перегородки между пульпарной камерой и периодонтом.

Для обеспечения надежной ретенции (крепления) изделия в зубе между диаметрами сверла и пина выдерживаются определенное соотношение.

Ввертывающиеся пины компании «Whaledent», в частности, имеют такую калибровку.

Калибр	Диаметр сверла, мм	Диаметр пина по наружной нарезке, мм	Диаметр пина по внутренней нарезке, мм
Стандартный	0,68	0,76	0,60
Средний	0,52	0,60	0,46
Уменьшенный	0,42	0,48	0,38
Малый	0,34	0,37	0,31

Дентин

Дентин зуба на 70% состоит из минерала гидроксиапатита (Ca10(PO4)6(OH)2), на 20% – из органического веществ (коллагена и пр.) и на 10% из воды. Твердость его составляет около 60 кгс/мм². Толщина дентинного слоя между пульпой и пародонтом колеблется от 2 до 6 мм.

Отчасти, поэтому системы устанавливают только в зубы с сохраненной пульпой. Вероятность образования трещин в дентине в этом случаи снижается, а если они и возникают, то затягиваются вследствие регенерации зубной ткани.

В депульпированном зубе восстановление костных тканей не происходит, поэтому прочность крепления парапульпарного пина в полости оказывается сниженной. В зубах, подвергшихся эндодонтическому лечению, используются внутриканальные, а не парапульпарные модели.

Пломба

Пин входит в пломбу на 2—3 мм. Постоянные сильные нагрузки на зуб вызывают в прилегающем к системе пломбировочном материале трещины, со временем приводят к выкрашиванию кусочков пломбы. Чтобы не допустить этого, нужно использовать качественные пломбировочные составы и адгезивы.

Показания и противопоказания

Применение систем показано в следующих случаях:

• при больших полостях в коронковой части зуба с малым количеством дентинной ткани.
• при травматических сколах зубов переднего ряда.
• в случае некариозных дефектов – стираемости, эрозии, гипоплазии (недоразвитости) зубов, клиновидного дефекта;
• при травматических или кариозных сколах бугров моляров и премоляров.

Парапульпарные штифты не устанавливаются:

• в депульпированных зубах (применяются внутриканальные модели);
• в зубах с уже установленными внутриканальными штифтами (применение пинов может привести к перелому корня).

Этапы введения

Из-за своей сложности и тонкости, работа с парапульпарными пинами требует применения специального оборудования и высокого профессионализма стоматолога.

Установка пинов состоит из двух основных операций – сверления отверстия и введения изделия.

Сверление канала под пин

Работа выполняется в такой последовательности.

• крупным бором подготавливается площадка для установки пина.
• в месте сверления маленьким бором делается крен для предотвращения соскальзывания сверла.
• производится сверление отверстия под пин. При этом, по меньшей мере, один раз нужно вынуть сверло из канала для очистки его от срезанного дентина и охлаждения зуба.

Для получения качественного канала необходимо выполнение нескольких условий:

• необходимо использовать только острый инструмент (проверяется по результатам резания, или при помощи подбинокулярной лупы);
• должно отсутствовать биение сверла;
• нельзя останавливать вращение сверла, пока он находится в зубе из-за опасности перелома.
• ось сверла должна располагаться примерно по оси зуба.

Основная задача при сверлении – не допустить выхода сверла в пульпу или периодонт. Вообще, строго говоря, дентинная перегородка может располагаться под небольшим углом к оси зуба.

Задача стоматолога – точно определить место прохождения канала, чтобы не допустить перфорации пульпы и периодонта.

Введение штифта

Штифт водится в канал путем вращения вручную или с помощью бормашины. Перед этим он устанавливается в завертку — специальный зажим, конструкция которого может различаться в зависимости от места установки пина.

Для боковых зубов, имеющих ограниченный доступ, используются угловые завертки. Специалисты отдают предпочтение ручному ввинчиванию перед машинным.

Оптимальная глубина ввода зависит от его конструкции. Для цементирующихся пинов таковой считается 3—4 мм, для ввинчивающихся – 1,5—2 мм.

Точка наибольшего напряжения, возникающего в дентине во время жевания – это дно канала, в которое упирается штифт.

Появляющиеся там трещины могут разрастаться, приводя со временем к разрушению дентина. Во избежание этого некоторые пины имеют опорную площадку, расположенную примерно посередине пина и передающие распределенную нагрузку на зуб.

Другой вариант решения этой проблемы – выворачивание стержня на ¼—½ поворота после достижения упора.

Возможные осложнения

При повреждении периодонта формируется патологический десневой карман с обнажением корня зубы, воспалением и краснотой.

Есть несколько вариантов исправления этого дефекта. Пломбирование канала цементом, закрытие его проволокой из нержавейки с полированным концом, или введение пина до места перфорации и оставление его там.

Применяется также хирургическая операция с откидыванием гингивального лоскута. Однако ни один из этих способов не гарантирует на 100% защиту от прогрессирующего пародонтита.

Если при сверлении отверстия происходит вскрытие пульпы, то главным становится недопущение попадания туда слюны. Если это удалось обеспечить, стерильный пин может выполнить роль барьера, отделяющего пульпу от внешней среды.

Радикальным вариантом решения этой проблемы является эндодонтическое лечение, то есть удаление поврежденной пульпы с установкой внутриканальной модели.

В число других осложнений при установке парапульпарных пинов входят:

• Излом штифта (редкий случай) или сверла. Наилучший выход в этом случае – замуровывание обломившегося кусочка цементом, и подготовка нового отверстия.
• Слишком широкий пин-канал. В этом случае он либо цементируется с переносом места установки, или отверстие рассверливается до большего диаметра с переходом на следующий типоразмер пина.

Основные требования

Правильная установка пинов требует соблюдения нескольких правил:

• Желательна предварительная рентгенологическая и клиническая оценка формы зуба для недопущения перфорации корня. Учитывается строение зуба – кривизна корневой части, продольные борозды, бифуркация и трифуркация (место разделения 2-х или 3-х корней одного зуба).
• Пины водятся в дентинную перегородку между периодонтом и пульпой. Идеальное место – точка, расположенная точно посередине. Расстояние между стенкой отверстия и краем зуба должно быть 1—1,5 мм, и не меньше 0,5 мм от дентино-эмалевой границы.
• Количество штифтов должно обеспечивать требуемую прочность фиксации пломбы. В передних зубах обычно требуется 2-3 пина, в боковых – каждому бугру и каждой боковой поверхности должен соответствовать один стержень.
• Погружение пина в дентин должно быть не менее 2 мм для ввинчивающихся и 3 мм – для цементирующихся моделей.

Перед сверлением канала нужно обязательно накернить зуб маленьким бором.

Популярные системы

Парапульпарные штифтовые системы состоят из пинов нескольких диаметров, сверл, инструментов (заверток) для удержания и ввертывания стержней, сгибателей, угловых наконечников и пр.

Пин ВВВ

Система пин ВВВ российского производителя представлена, моделями 2-х диаметров (0,8 и 0,6 мм), ручкой для удержания и заворачивания пинов вручную и сверлами.

Последние вставляются в угловой наконечник и приводятся во вращение бормашиной со скоростью 750-1000 об/мин.

Стабилок-пин

Американская компания Fairfax Dental производит парапульпарные системы с двумя размерами (0,76 и 0,6 мм) из титана и нержавеющей стали.

Модель вставляется в угловой наконечник, и вращается с помощью бормашины со скоростью 3000 об/мин. Когда он достигает предельной глубины, возникшее сопротивление приводит к обламыванию пина в нужном месте.

Система Филпин (Filpin)

Ирландская фирма Fihol Dental, предлагает систему гибких титановых штифтов, предназначенных для фиксирования культи зуба.

Комплектация пин-системы включает гибочный инструмент, с помощью которого можно изогнуть пин, направив его верхний кончик в нужное положение по отношению к культе зуба.

Система ресторативных пинов РТ

Свои изделия 0,6 и 0,75 мм компания Martteler изготавливает из титана и медицинской стали. Система РТ схожа со стабилок-пинами, но заворачивание шрифтов производится вручную.

В комплект поставки входит адаптер под бормашину.

Parapost-система

Продукция американо-швейцаро-немецкого концерна «Coltene/Whaledent» также походит на систему стабилок, но совмещает в одном держателе 2 пина. Каждый из них оснащен посередине упорным выступом, обеспечивающим равномерную нагрузку на зуб.

Система РСР

Одним из недостатков пин-систем является просвечивание шрифтов через пломбы из композита. Для маскировки используются некоторые покрытия, в частности, позолота.

Стоимость

Цена установки системы слагается из цены самого пина и стоимости установки. Пины реализуются в наборах, включающих помимо нескольких пинов инструмент для их установки.

Цена одного комплекта зависит от материала пинов, производителя и комплектации. Например, набор из 12-ти штифтов компания Harald Nordin составляет около 1000 руб.

Стоимость установки парапульпарных пинов определяется сложностью конкретного случая, и начинается от 1000 руб.

Отзывы

Отзывы пациентов установивших парапульпарные штифты, свидетельствуют о том, что при правильной установке и отсутствии осложнений службы реставрации зубы с помощью пинов может достигать 10 и более лет.

Если вам приходилось восстанавливать зубы с помощью данных систем, поделитесь, пожалуйста, с нашими специалистами и пациентами собственным опытом, оставив комментарий внизу этой страницы.

Нам это не только интересно, но и очень важно для повышения качества наших услуг.