Закрытие полости зуба в стоматологии пломбой из амальгамы ― хорошо это или плохо?

Основными требованиями к пломбировочным составам являются пластичность при комнатной температуре, хорошая адгезия с тканями зуба, прочность после отверждения.

Этим требованиям вполне соответствовала амальгама, которую начали использовать в стоматологии почти 200 лет назад.

Немного из истории

Пломбирование, как способ восстановления функций зуба, использовали с незапамятных времен. В документальных артефактах I века нашей эры сохранилось описание свинца, применявшегося в качестве пломбы.

Стоматологи Европы с большими надеждами встретили первое появление серебряной амальгамы, предложенной в виде пломбировочного материала. Произошло это в Париже в 1826 г.

Амальгама применяется при лечении зубов более 100 лет, и до настоящего времени не утратила своего практического значения в качестве пломбировочного материала для кариозных полостей в боковых зубах – там, где не требуется эстетический эффект.

Сегодня амальгаму используют преимущественно для заполнения полостей в жевательных зубах.

Состав

Амальгама – это холодный сплав металла (меди, серебра) с ртутью, получаемый операцией амальгамирования (растворение ртутью металлов с взаимным проникновением друг в друга, и образованием интерметаллических соединений (Ag₃Sn).)

Сразу после амальгамирования пломбировочный материал становится пластичным. По мере того как ртуть растворяет частицы сплава и исчезает в свободном виде из смеси, амальгама затвердевает. Значение твердости, которое соответствует окклюзионным нагрузкам, достигается через 24 часа.

Основой применяемых в настоящее время амальгам является серебро. Пломбировочный материал содержит следующие компоненты:

1. Серебро (65-73%). Элемент обеспечивает твердость пломбы, придает ей коррозионную стойкость, понижает текучесть, вызывает расширение пломбы в полости зуба.
2. Олово (25-29%). Замедляет отверждение смеси, ускоряет эмульгирование, но одновременно снижает твердость, увеличивает усадку.
3. Медь (2-6% в серебряной амальгаме, выше – в медной). Повышает прочность материала, обеспечивает качественное прилегание пломбы к краям зубной полости, делает пломбировочную массу более однородной.
4. Цинк (до 2%). Препятствует образованию оксидов (уменьшает окисление металлов), снижает хрупкость, повышает пластичность и манипуляционные свойства. Под действием влаги элемент способен вызывать слишком большое объемное расширение.
5. Ртуть (40-53% – начальное содержание). Конечное содержание Hg варьируется в пределах 37-48% в зависимости от способа пломбирования.

Свойства

Требования к составу и основным свойствам серебряных и иных амальгам регламентируются стандартом ИСО 1559.Они следующие:

6. Амальгама выпускается в порошковой или таблетированной форме.
7. Состав должен содержать не меньше 65% Ag (серебро), не больше 29% Sn (олово).
8. Допускается присутствие модифицирующих элементов (Zn, Hg, Си).
9. К конденсации состав должен быть готов не позднее чем через 90 секунд с момента начала перемешивания порошка с ртутью.

К основным физико-механическим характеристикам амальгамы относят такие качетства.

Прочность на сжатие:

• через 1 час – не менее 60 МПа;
• через сутки – не менее 300 МПа;

Текучесть – через сутки 0±0,2%.

Модуль эластичности – 52-58 ГПа.

Виды

Материал классифицируется в зависимости от состава, морфологии, функционального предназначения.

В зависимости от состава амальгамы подразделяются на такие типы:

• простые – состоят из 2-х металлов (Cu, Hg);
• сложные – содержат 2 и более металлов (Cu, Hg, Ag, Zn);
• серебряные – содержат менее 6% меди;
• медные – содержат 12-30% Cu;
• высокомедные – 32-37% Cu;
• цинксодержащие – с содержанием в смеси более 0,01% Zn (цинкосодержащие амальгамы отличает высокая прочность, качественное краевое прилегание, долгий срок службы).

В зависимости от морфологии частиц различают:

1. Игольчатые амальгамы. Это традиционная форма в виде опилок, имеющих размер более 160 мкм. Получают шлифованием сплавной заготовки на токарном станке. Игольчатые формы отличаются жесткостью при паковке и наибольшим содержанием ртути.
2. Сферические амальгамы. Округлые частицы размером 4-40 мкм. Их достоинством является сниженное отношение ртуть/сплав, более быстрое твердение, возможность применять меньшее давление при конденсации, хорошая полируемость.
3. Смешанные. Представляют собой смесь сферических и игольчатых форм. Свойства зависят от относительного содержания сферической и игольчатой фазы.

Назначение ртути

Ртуть – серебристый металл с Tпл. 8,97 °C, плотностью 3,52 г/см³ – обеспечивает два основных свойства: пластичность непосредственно после амальгамирования, и отверждение, спустя определенное время. Отверждение происходит, когда вся ртуть прореагирует с металлами, образуя интерметаллические соединения.

Вопрос токсичного воздействия ртути всегда оставался центральным местом использования амальгам в стоматологии. Исследованиями было установлено, что некоторое количество токсичной ртути вместе с ротовой жидкостью проникает в организм. Однако оно столь незначительно, что даже при наличии нескольких пломб оказывается ниже предельно допустимых норм.

Изучался также вопрос вредного воздействия паров ртути на медицинский персонал при приготовлении амальгамы. Подтверждено, что интоксикация врачей ртутью возможна. Однако при соблюдении в полном объеме предусмотренных инструкциями требований, ее риск может быть предельно минимизирован и не представлять угрозы для здоровья.

С этим материалом можно работать в стоматологическом кабинете, не оборудованном противортутными системами.

Этапы пломбирования

Перед наложением пломбы проводится подготовка зубной полости, включающая:

1. гигиеническую чистку;
2. анестезию;
3. наложение коффердама.

Основной этап:

1. Препарирование полости под пломбирование. Полость изолируют от слюны, просушивают, наносят цементную прокладку.

   Она необходима для изоляции тканей зуба от состава, который без прокладки может вызвать боль от температурных раздражителей (при попадании на зуб горячего и холодного).

   Оптимальная толщина прокладки составляет 1,0-1,5 мм. Ее заменителем могут служить современные бондинги, которые надежно закрывают дентинные канальцы. В дополнение к этому они способствуют лучшему краевому прилеганию пломбы.

2. Смешивание массы. Длится от 15 секунд до минуты в зависимости от марки смеси (берется по инструкции). Правильность приготовления можно проверить, сжав смесь пальцами. Она должна издавать крепитирующий (хрустящий) звук, и не давать трещин.

   (Сжимать нужно в перчатках или через марлю – не столько для собственной безопасности, сколько для того, чтобы избежать нарушения кристаллизации смеси из-за жира и пота, содержащегося на пальцах).

3. Внесение в полость. Вносить нужно небольшими порциями, до конца конденсируя каждую, притирая материал к стенкам полости штопфером. Избыток ртути, выделяющейся на поверхности при конденсации, нужно удалять.

   Следующую порцию вносят только после полной конденсации 1-ой. Последнюю порцию добавляют таким образом, чтобы полость была заполнена с небольшим избытком. Если с одной стороны стенки не имеется, вместо нее используют тонкую пластинку, закрепленную матрицедержателем.

4. Моделирование пломбы. При образовании избытка массы, его удаляют ватным тампоном. Наплывы на поверхность зуба нужно удалять экскаватором, иначе они будут откалываться и становиться причиной протечек между стенкой полости и пломбой.

   Если нужно, формируют фиссуры. Для проверки окклюзии зубы смыкаются. Если на пломбе отпечатывается бугорок зуба-антагониста, высоту пломбы корректируют.

5. Шлифование и полирование. Проводится через сутки после пломбирования. У правильно шлифованной и отполированной пломбы присутствует зеркальный блеск, и отсутствует граница между пломбой и дентином (проверяется зондом).

Плюсы и минусы

К преимуществам современных видов серебряных амальгам относится:

• хорошая пластичность;
• высокая коррозионная стойкость;
• хорошая краевая адгезия;
• достаточно высокая твердость;
• неизменяемость цвета зубов;
• стойкость и неизменяемость свойств под действием ротовой жидкости;
• редкость аллергических реакций – только у пациентов с непереносимостью ртути.

Недостатки:

1. Высокая теплопроводность.
2. Изменение размеров при амальгамировании и отверждении. Вначале при растворении сплавов ртутью происходит усадка, которая сменяется расширением при отверждении.

   В конце отверждения наступает вторичная усадка. Материалом хорошего качества считается тот, расширение которого через сутки составляет 5-10 мкм на 10 мм.

3. Отсутствие прилипания (держится в полости, благодаря силе трения).
4. Наличие токсичной ртути.
5. Значительное время, требуемое для полного отверждения.
6. Гальванический синдром при наличии во рту металлических конструкций.

Противопоказания и возможные последствия

1. Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам материала.
2. Меркуриализм – ртутная хроническая интоксикация.
3. Наличие во рту металлических протезов и коронок. Возможен гальванический синдром (проявляет себя ощущением кислоты, металлическим привкусом, жжением в языке, извращением вкуса).
4. Отказ пациента из-за боязни ртутной интоксикации.
5. Требования пациента к высокой эстетичности пломбированного зуба.

Техника извлечения и замены

Удаление пломбы из амальгамы не представляет технической сложности. Однако с точки зрения обеспечения безопасности это операция сложнее, чем пломбирование. При высверливании пломбы ее частицы легко попадают в полость рта. Кроме этого, образуются ртутные пары из-за повышения температуры при сверлении.

Однако далеко не во всех клиниках он соблюдается.

Согласно этому протоколу:

6. В кабинете должен иметься спецконтейнер для сбора и дальнейшей утилизации частиц амальгамы.
7. Должна быть установлена система фильтрации и орального отсоса.
8. Окна при удалении пломбы из амальгамы желательно держать открытыми.
9. За 2 часа до удаления, пациенту рекомендуется принять 3-4 г витамина С, а прямо перед удалением – активированный уголь.
10. Вокруг зуба с пломбой из амальгамы накладывается коффердам.
11. Вместо высверливания пломбы делается крестообразный разрез, чтобы можно было удалить ее кусками. Взамен алмазных боров рекомендуется использовать фрезы из стали.
12. Через некоторое время после удаления пломбы, рекомендуется провести хелирование – очищение организма от ртути.

Наиболее безопасный способ удаления пломбы из амальгамы – использование системы Clean-up, представляющей собой гибкий, надеваемый на зуб колпак в сочетании с аспиратором, который отсасывает разрушенную пломбу.

Важно! Нежелательно удаление пломбы из амальгамы во время грудного кормления и беременности.

В видео представлено мнение специалиста об амальгаме, как о пломбировочном материале.

Цена

Самая распространенная цена за установку одной пломбы из амальгамы – 2500 руб. Стоимость пломбирования одного зуба может варьироваться в зависимости от количества каналов, используемого материала, объема подготовительной работы.

Отзывы

Не так уж много людей в наше время имеют во рту пломбу из амальгамы. Стоматологи предпочитают работать с более современными материалами.

Если вы имеете или имели амальгамную пломбу, поделитесь о ней своими впечатлениями, оставьте свой комментарий внизу страницы.