Методика Deep Margin Elevation для реставрации зубов

При реставрации зубов, особенно если патология сопровождается значительным поддесневым дефектом, дефицитом твердых тканей при неправильном подходе вызывает ряд проблем и осложнений.

Чтобы их избежать, применяют методику DME – «deep margin elevation». Она эффективна при глубоких дефектах, особенно если кариесом затронуты шейка, корень (ниже того места, где десна прикрепляется к зубу).

Общие сведения

Так как они вызывают ряд осложнений:

• кровоточивость десны;
• плохая адгезия композитных материалов;
• в дальнейшем возможно появление трещин в дентине и разрушение проблемного элемента.

Нередко приходилось использовать хирургические методы (резекцию десны). После того как в стоматологии стали применять усовершенствованные композитные материалы с высокой способностью к адгезии, процедура восстановления при глубоких дефектах упростилась.

В 1998 г Dietschi and Spreafico разработали концепцию «deep margin elevation». Популярной она стала в 2012 году, после публикации работы Pascal Magne (американский ученый, доктор медицинских наук).

Особенности DME:

• относится к прямым реставрационным методам;
• применяется при глубоких дефектах;
• используются специальные композитные материалы, с высокой степенью адгезии;
• композиты накладываются послойно;
• чаще используются фотополимерные материалы, чтобы подобрать их по цвету, для эстетического восстановления поврежденной единицы;
• минимальная травматичность окружающих мягких тканей;
• надежность.

Благодаря внедрению в стоматологическую практику DME, значительно снизился риск появления осложнений при лечении и реставрации зубов, если благоприятному прогнозу препятствуют проблемы, связанные с мягкими тканями.

Показания к применению

Методику ДМЕ назначают, если непрямая реставрация (восстановление протезированием) затруднена или невозможна. Например:

• трудно изолировать кариозную полость от окружающих ее мягких тканей;
• проблемно снять четкий оттиск, для создания качественного протеза;
• невозможно надежно зафиксировать протез.

Важно! Применяя метод «deep margin elevation», контролируют влажность рабочего поля. Необходимо избегать кровотечений из десны при удалении излишков композита.

Высокая влажность ухудшает адгезию материалов, снижает надежность и прочность конструкции. Это становится причиной отслоения пломбы, расцементирование установленных протезов.

DME назначают для лечения:

• цервикального кариеса;
• кариеса контактных поверхностей при значительных поддесневых дефектах;
• при поражении корня.

Методику «deep margin elevation» проводят перед эндодонтическим лечением, при глубоких дефектах, проведении ортоградной ревизии под неадекватными ортопедическими конструкциями.

В таких случаях благодаря поднятию уровня края глубокого дефекта удается избежать резекции пародонта.

Реставрация методом DME позволяет восстановить внешний вид утраченной единицы. Кроме эстетической функции, наращенный таким способом зуб выдерживает адекватную нагрузку. После реставрации не возникают осложнения.

В дальнейшем не появляются трещины дентина и микрозазоры между зубной тканью и пломбой. Процедура проводится быстрее, чем при использовании классических, традиционных методов.

Отреставрированные таким способом единицы выдерживают нагрузку 30–60 МП. Такие же параметры прочности связи между эмалью и дентином.

Основные проблемы техники

Сложности при реставрации по технологии DME чаще возникают из-за не игнорирования правил проведения процедуры. Чтобы не возникло осложнений, следует:

• не допускать повышенной влажности рабочей области;
• использовать композитные материалы с высокой адгезией;
• тщательно уплотнять композит;
• отграничить мягкие ткани физическим барьером.

При глубоком расположении кариозной полости, скола, когда пораженный участок плотно окружен мягкими тканями, не допустить повреждение десны сложно. Иногда невозможно применять стандартные ограничители.

Их размеры не соответствуют из-за изменения диаметра зуба в шейной, срединной и кромочной части. Для облегчения процедуры используют различные системы матриц, способствующих реставрации глубокого дефекта.

Для «deep margin elevation» применяют:

• тефлоновые ленты;
• полосы шириной 2–3 мм (когда возможно наложить их в зоне цементно-эмалевого перехода);
• «банановые» матрицы (если их изгиб соответствует анатомическим особенностям зуба);
• «матрица-в-матрице» (сложные конструкции из отграничивающего материала).

Для каждого клинического случая способ отделения мягких тканей от рабочей области подбирается индивидуально. Главное – герметичность, возможность упора матричных систем на щечные, язычные структуры зуба.

Использование перед эндодонтическим лечением

DME применяют перед лечением корневых каналов. Для этого:

• Оценивают степень поражения, возможность и целесообразность проведения процедуры.
• Очищают кариозную полость, удаляют патологически измененные ткани. Если зуб был раньше запломбирован, тщательно удаляют остатки пломбировочного материала.
• Проводят поднятие уровня глубокого края дефекта. При этом основное требование к DME – возможность герметичной запаковки каналов.
• Удаляют лишний материал, особенно нависающий над мягкими тканями, чтобы предупредить развитие осложнений со стороны пародонта.
• Расширяют вход в корневой канал.
• Проводят эндодонтическое лечение. Чистят и обтурируют каналы.
• Проводят завершающие этапы реставрации. Восстанавливают коронковую часть по прямому методу (наращивание фотополимерами), или непрямому методу.

  По необходимости используют накладки, вкладки, микропротезирование. При сильном разрушении используют внутриканальные штифты.

• Обучают пациента правильному уходу за наращенными зубами или протезами.

Методика «deep margin elevation» рекомендована перед эндодонтическим лечением. Плюсы такого подхода:

• после тщательного препарирования кариозной полости легче определить степень поражения каналов;
• DME герметично закрывает перфорации в канале;
• позволяет провести эндодонтическое лечение традиционным способом.

При проведении «deep margin elevation» на этапе предэндодонтического лечения редко удается создать адекватный контакт. Контактный пункт формируют окончательно после лечения и герметизации корневых каналов.

Материалы

Методика «deep margin elevation» проводится в основном для художественной реставрации. Поэтому чаще всего для поднятия глубокого края дефекта используют фотополимерные композиты. Они рекомендованы для проведения прямой реставрации.

В некоторых клинических случаях наращивание невозможно. Необходимо устанавливать коронку, микропротез. Тогда используют клеящие материалы, обеспечивающие надежность скрепления поверхностей:

• стеклоиономерные цементы (СИЦ);
• цинк-фосфатные цементы;
• амальгама.

Преимущество использования цементов перед светоотражающими композитами в том, что их излишки легче удаляются после фиксации.

Но могут возникнуть сложности со снятием оттиска для изготовления коронок, поэтому какой материал использовать, выбирает лечащий врач-стоматолог, в зависимости от особенностей клинического случая.

Сравнение с техникой удлинения коронки

Вместо методики «deep margin elevation» могут использовать технологию удлинения коронковой части. Проводится 2 способами:

• хирургический;
• ортодонтическая экструзия.

При хирургическом методе проводят резекцию десны, формируют новый десневой край. Удаляют верхнюю часть альвеолярного отростка. Экструзия – вытяжка зуба. Для этого используют специальные ортодонтические устройства.

Недостатки техники удлинения коронки по сравнению с DME:

• требует больше времени;
• является дорогостоящей;
• более травмирующая, после операции высокий риск осложнений;
• пациент долгое время ощущает дискомфорт после процедуры.

Удлинение коронки не всегда можно провести. Процедура противопоказана при некоторых анатомических особенностях (формы корней, близко расположен имплант или соседние зубы), по общим медицинским показаниям.

DME проводится быстрее, процедура менее травматична и более эффективна.

Негативные аспекты

У «deep margin elevation» как и у любой методики восстановления есть недостатки. О них обязательно сообщают пациенту перед началом лечения.

Это:

• Два края. Обычно при проведении реставрации коронка или вкладка нависает над мягкими тканями.

  При проведении ДМЕ это невозможно сделать. Конструкция опирается на твердые ткани зуба.

  Соответственно образуются 2 края (со стороны реставрации и микропротеза).

  Чтобы не было осложнений при проведении процедуры, используют специальные композитные материалы, которые хорошо адаптируются к десневому краю.

• Нарушается биологическая ширина зуба. В норме ширина десневых тканей, расположенных над альвеолярным отростком – 2,0–2,7 мм.

  Это предотвращает риск образования пародонтальных карманов с последующим воспалением.

  После проведения ДМЕ она становится меньше. Для профилактики осложнений требуется пользоваться межзубными ершиками для тщательной гигиены места реставрации.

В видео представлен процесс лечения зуба по описываемой методике.

Выводы

Методику «deep margin elevation» проводят при глубоких поражениях зуба. В некоторых случаях это единственный способ его сохранения. DME можно проводить перед лечение корневых каналов.

Способ позволяет сохранить функциональность зуба, даже если его реставрируют непрямым методом, с помощью протезов и коронок.

Правильное проведение процедуры, последующий уход за отреставрированным зубом предупреждает развитие осложнений, устраняет недостатки способа (наличие двух краев и изменение биологической ширины зуба).

По сравнению с другими методами, которые используют при глубоких поражениях ДМЕ менее болезненная и травматичная, но более эффективная.