Что нужно знать о распломбировании корневых каналов?

Примерно половина всех случаев ранее проведенного эндодонтического лечения (обтурации каналов) требует повторного вмешательства стоматолога.

Если своевременно этого не сделать, инфекция, проникшая в полости и ткани зуба, неизбежно закончится потерей зубной единицы. И это в лучшем случае. Важной операцией при повторном лечении является дезобтурация (распломбировка корневых каналов).

Суть процедуры

Операция предусматривает прохождение и расширение каналов в направлении от коронки к апексу с применением инструментов сначала меньшего, а затем большего размеров.

Показания

Есть множество симптомов, сигнализирующих о необходимости повторного лечения – как явных, так и скрытых:

• Возникновение боли в зубе, прошедшем эндодонтическое лечение. Речь не идет о болевых ощущениях, иногда сохраняющихся в течение нескольких дней сразу после лечения. Обычно они через 2—3 дня проходят сами.
• Развитие инфекции или иной патологии в леченом зубе, устанавливаемое внешним осмотром и/или рентгенографией. Это могут быть воспалительные процессы под пломбой, кариес, фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит.
• Устойчивое или периодически появляющееся воспаление и отек десневых тканей.
• Неудовлетворительное состояние пломбы. В частности, плохое краевое прилегание пломбировочного материала, препятствующее удалению остатков пищи. Начавшийся в этих местах кариозный процесс со временем распространяется вглубь и вширь, и разрушает зуб.
• Необходимость в установке внутриканального штифта.
• Разгерметизация пломбы, появление в ней трещин.
• Изменение цвета (потемнение) зуба.
• Некачественно выполненная первая обтурация канала. Например, неполное заполнение его пломбировочным материалом.

Современные способы

Используются два основных метода распломбировки:

• Химический. Предусматривает использование растворов, паст или гелей, содержащих органические элементы, которые размягчают пломбировочный материал, делают его доступным к удалению эндодонтическими инструментами (K- и H-файлами, К-римерами).
• Механический (аппаратный, инструментальный) с использованием эндодонтического и иного оборудования или инструмента.

Использование аппаратов

Удалить полностью или частично старую пломбу можно с помощью ультразвуковых эндонасадок. Эти приборы, генерирующие звуковые импульсы, предназначены для удаления зубного камня и очистки каналов.

Преимуществом использования ультразвука при удалении старых пломб является возможность выборочно и аккуратно удалить патологические участки, сохранив здоровые ткани зуба или пломбировочный материал, который необходимо оставить на месте.

Особенно целесообразно использование ультразвука для распломбирования каналов под установку центральных штифтов, поскольку в этом случае пломбировочный материал должен удаляться не полностью, а частично.

Как проводится распломбирование каналов ультразвуком, смотрите в видео.

Техника проведения

Оптимальная технология распломбирования определяется несколькими факторами:

• Видом использованного пломбировочного материала (отвердевающая паста, цемент, резорцин-формалин).
• Конфигурацией каналов.
• Характером последующей операции (установка внутриканального штифта или подготовка под повторную пломбировку).

Химическое распломбирование

Различают две технологии химической деобтурации – средней (за 1 посещение) и высокой (за 2 посещения) сложности.

Первая применяется в том случае, если при первоначальном лечении использовались отвердевающие пасты. Они относительно легко поддаются размягчению органическими растворителями, и без особого труда извлекаются эндодонтическими инструментами.

Распломбирование за 2 посещения требуется при цементном или резорцин-формалиновом пломбировании. Последний способ в настоящее время практически не используется, но к врачу могут обращаться пациенты со старыми пломбами.

Удаление пломб из отвердевающих паст

После получения доступа к каналу в него вводится небольшое количество (1—2 капли) растворяющей жидкости или геля (сольвадента, например). Чтобы увеличить площадь контакта растворителя с пломбой, можно создавать в ней полость, заполняемую растворителем.

Чтобы не разрушить стенки канала и не сломать инструмент, работать нужно предельно аккуратно, продвигая за каждый прием инструмент вглубь на 2—3 мм. Манипуляции повторяют до тех пор, пока канал не будет полностью очищен от старой пломбы.

Деобтурация при цементных или резорцин-формалиновых пломбах

Прежде всего, во вскрытый канал закладывается растворитель, остающийся там в течение нескольких дней.

Последовательность работ:

• механически обрабатывается камера и вход в каналы;
• в обработанную полость закладывается слегка спрессованный ватный тампон, смоченный распломбировочной жидкостью;
• устанавливается временная пломба.

Во время второго посещения удаляют временную пломбу, чистят канал эндодонтическими инструментами от размягченной резорцин-формалиновой пломбы. После распломбировки полость промывается, обезжиривается и подсушивается для последующего пломбирования.

Распломбировка под внутриканальный штифт

Распломбировку можно делать химическим способом, или с помощью ультразвуковых эндонасадок. Деобтурация ультразвуком обеспечивает точность работы, возможность удаления или оставления нетронутыми любых участков, однако требует высокой квалификации врача.

Порядок работы:

• устанавливается необходимый режим работы прибора;
• файл с ультразвуковой насадкой медленно вставляется в корневой канал, аппарат приводится в действие педальным выключателем;
• при необходимости во время распломбирования интенсивность звуковых импульсов может повышаться.

Удаление гуттаперчевых пломб

После того, как с помощью боров камера и вход в каналы максимально расширятся, в полости зуба зондом вводится 2-3 капли препарата, размягчающего гуттаперчу. Затем делается одноминутный перерыв для размягчения пломбы.

Удаляют размягченный состав К-файлом, глубоко продвигая его в канал. При этом делается вращательное движение, напоминающее «заводку» часов. В процессе работы периодически добавляется растворитель, и производится промывка канала гипохлоритом натрия.

Пристеночную гуттаперчу удаляют H-файлами – до появления дентинной стружки.

Извлечение гуттаперчи из апекса производят, когда до верхушки зуба останется 3—4 мм. В нерастворенную гуттаперчу вводится Н-файл, поворачивается на 1⁄4 оборота и выдергивается вместе с гуттаперчевым конусом.

Методы закрытия

Существует множество способов обтурации корневых каналов, выбор конкретного обуславливается клинической ситуацией. К наиболее распространенным относятся следующие технологии:

• пломбирование гуттаперчей (вертикальная и боковая конденсация, обтурация из шприца и др.);
• одной пастой;
• с установкой центрального штифта;
• на носителе (система термофил).

Пломбирование гуттаперчей

Применяют 2 способа обтурации гуттаперчевой смолой.

• Латеральная (боковая) конденсация. Представляет собой последовательное введение нескольких (обычно 4-5 шт.) холодных гуттаперчевых штифтов с прижатием каждого в стенке спредером.
• Вертикальная конденсация. Метод предусматривает впрессовывание гуттаперчевых штифтов в осевом направлении с помощью горячих инструментов (плаггеров), которые разогревают гуттаперчу и вдавливают ее в канал, обеспечивая заполнение всех полостей.

Оба способа считаются эффективными и надежными.

Отмечают следующие преимущества гуттаперчи в качестве пломбировочного материала:

• предсказуемость обтурации;
• индифферентность и неаллергенность гуттаперчи (не раздражает ткани зуба и десны);
• сохранность свойств в течение неопределенно длительного времени;
• рентгеноконтрастность, позволяющая контролировать качество пломбирования рентгеноскопией;
• легкость удаления из канала (при необходимости).

Есть у гуттаперчи и недостатки:

• материал не обладает антибактериальным эффектом;
• требует высокого профессионализма стоматолога.

Пломбирование одной пастой

В последнем случае чаще всего применяют следующую технологию:

• стенки подготовленного канала смазываются растворителем, на котором замешивалась паста.
• на кончике эндоинструмента вносится порция материала.
• производится уплотнение пасты намотанной на эндоинструмент турундой.
• вводится следующая порция с уплотнением – и т. д. до полного заполнения канала.
• убирается избыток пасты над устьем.

Достоинствами пломбирования одной пастой являются:

• технологическая простота;
• сравнительная дешевизна;
• возможность применения при узких и искривленных ходах.

Недостаток всего один, но серьезный – отсутствие гарантии надежной обтурации.

Пломбирование с установкой внутриканального штифта

Способ рекомендуется для круглых по форме каналов, обеспечивающих плотное прилегание штифта к оттенкам. Последовательность работ:

• подбор штифта с размерами, соответствующими типоразмеру мастер-файла (инструмент, которым совершался последний проход при чистке);
• подгонка штифта – припасовка, обрезка, при необходимости изгиб в соответствии с формой канала;
• ввод в полость порции пасты с помощью эндоинструментов;
• покрытие штифта пломбировочной пастой и ввод его в ложе;
• удаление воздуха медленными возвратно-поступательными движениями штифта.

Пломбирование с использованием системы «Термофил»

Набор материалов и оборудования включает:

• обтуратор;
• верификатор (пластиковый носитель без гуттаперчи, служащий для подбора обтуратора).
• печь для разогрева термофила;
• герметик (термостабильные материалы, подобные Tseal, H-Plus и др.).

Технология пломбирования

Обтурация проводится под анестезией из-за возможности появления боли, обусловленной особенностями технологии.

• Калибровка канала верификатором и выбор по нему термофила.
• Ввод в полость герметика на бумажном штифте или тонком файле герметика.
• Разогрев в печи обтуратора (пластичное состояние сохраняется около 15 секунд).
• Ввод термофила в канал.
• Пауза 2-4 минуты для остывания гуттаперчи.
• Обрезка ручки обтуратора с обеспечением возвышения кончика на 1-2 мм (нужен для того, чтобы удалить термофил, если пломбирование прошло неудачно).
• При необходимости обтурацию термофилом можно дополнить боковой конденсацией.
• Установка временной пломбы.

Но полное отверждение термофила требуется 1-3 дня.

Достоинства системы «термофил»:

• эффективность и надежность (способ считается одним из наиболее совершенных):
• позволяет заполнить гуттаперчей все узкие ответвления от магистрального канала.
• Недостатки:
• не рекомендуется для каналов с конусностью меньше 04 и без апикального упора.

Возможные осложнения

При повторном эндодонтическом доступе к полостям корня возможность осложнений возрастает из-за истончения стенок корня.

Перфорация каналов

Апикальная перфорация вызывается недостаточно флексибильным инструментом, вращающимся в сильно изогнутых каналах.

Причиной разрушения стенки корня зуба может явиться чрезмерное приложение силы к инструменту.

Избежать перфорации можно, не допуская забивки полости дентинными частичками, используя антикурватурную (направленную против изгиба) технику прохождения полостей корня. Основным приемом ее является осуществление возвратно-поступательного движения инструмента.

Излом инструмента

Возникает обычно при прохождении узких, искривленных ходов. Риск излома возрастает при использовании деформированных файлов, нарушении принципа последовательности применения инструмента разного размера, несоблюдении рекомендуемых режимов его работы, чрезмерном приложении силы, усталости металла.

Чтобы не допустить излома инструмента, нужно строго соблюдать рекомендуемые способы и режимы работы, использовать эндолубриканты (химические препараты для облегчения механической обработки).

Излишнее расширение физиологических сужений в апикальной или средней зоне канала

Избыточное удаление дентинной ткани снижает механическую стойкость зуба и повышает риск перфорации. Причиной чрезмерного расширения полостей является применение негибких инструментов с агрессивной верхушкой, недоучет кривизны корня, чрезмерное применение силы.

Мерами предотвращения являются использование рекомендуемых в конкретных ситуациях инструментов, учет анатомического строения корней и их изгиба, аккуратность в работе.

Цена

Цена распломбирования зависит от сложности зуба и примененных при первичном лечении пломбировочных материалов.

В качестве ориентира могут служить такие цены за распломбировку одного канала:

• обтурированных пастой – от 1200 руб;
• пломбированных гуттаперчей – от 1500 руб;
• пломбированных с использованием резорцин-формалиновой пасты или цемента – от 3000 руб.

Отзывы

Больные зубы могут явиться причиной очень серьезных патологий не только ротовой полости, но практически любого органа.

Своевременная распломбировка и повторное лечение зубов способны избавить от больших неприятностей со здоровьем.

Если вам приходилось применять деобтурацию каналов, поделитесь своими впечатлениями об этой процедуре с нашими специалистами и пациентами, оставьте, пожалуйста, комментарий внизу этой страницы.