Правила выбора опорных зубов для съемных и несъемных протезов

Опорные зубы служат для фиксации протезов, и одновременно исполняют роль посредника при передаче жевательного усилия с протеза на пародонт.

Их неправильный выбор – одна из основных ошибок протезирования, сказывающаяся на комфортности ношения и сроке службы конструкции.

Обычно следствием ошибочного выбора опор становится перегрузка и дисфункция периодонта, приводящая, в конце концов, к потере зубов.

Оценка состояния

При кусании и жевании пищи элементы челюстных рядов подвергаются вертикальной и трансверзальной (боковой) нагрузке. Величина и направление ее зависит от вида единицы и ее функциональности.

По данным Н. Ф. Данилевского нагрузка на резцы составляет 5-10 кг, на клыки – 15 кг, на премоляры (4 и 5) – 15-20 кг, на моляры (6 и 7) – 20-30 кг.

Значение этих нагрузок не является предельным для зубов и пародонта, и составляют примерно 50% от той, которую они в состоянии выдерживать без вредных для себя последствий.

Таким образом, 50% допустимой нагрузки представляет собой резерв, который может использоваться при протезировании.

При этом исследуется:

• состояние пародонта;

• вид прикуса;
• окклюзионное взаимодействие антагонистов в области дефекта;
• наличие подвижности;
• соотношение длины коронки и корня;
• наличие пломб;
• цвет эмали;
• наличие и степень патологического истирания;
• расположение элементов в ряду.

Оценку проводят осмотром ротовой полости, зондированием, перкуссией, пальпацией альвеолярного отростка. Обязательным этапом оценки состояния опорных органов является рентгенологическое исследование.

В обследовании нуждаются все элементы, но в первую очередь те, которые планируется использовать под опоры. Особое внимание уделяют единицам с пломбами, изменившимся цветом, покрытым искусственными коронками, подвергнутым истиранию, подвижным.

Окклюзионные взаимоотношения уточняются на диагностической модели. Для ее изготовления снимают слепки с челюстей. Окклюзионная накладка, которой протез соединяется с опорной единицей, может нарушить окклюзионные взаимоотношения пары антагонистов.

Существуют разные способы исправления этого недостатка – от препарирования коронковой части и изготовления бюгельных коронок до использования под опору другого элемента.

Если атрофии подвержена ½ корня, резервных возможностей не имеется. При атрофии кости альвеолы более чем наполовину, имеет место функциональная недостаточность.

Анализируется соотношение вне- и внутриальвеолярной части, являющейся показателем его стабильности. Соотношение высоты коронки (L1) и длины корня (L2) должно находиться в определенных пределах. L1:L2 не должно быть больше единицы, то есть длина корня не должна быть меньше клинической высоты коронки.

Единицы, планирующиеся под опорные, должны быть стабильными. При подвижности первого и второго класса их необходимо шинировать с рядом стоящими элементами.

Форма клинических коронок должна быть анатомической. Особенно это важно для кламмерного крепления. Конусовидная невысокая коронка, неправильное соотношение высоты коронковой части и длины корня (см. выше), обнаженная шейка являются противопоказаниями (хотя и относительными) для использования зуба в качестве опорного.

Предъявляемые требования

Существует ряд требований, которым должны удовлетворять опорные единицы. Это:

• здоровый пародонт;
• интактные (здоровые), достаточной высоты клинические коронки;
• правильная окклюзия;
• нахождение рядом с дефектом.

Идеальные случаи, при которых выполняются все эти условия, наблюдаются относительно редко. Чаще бывает, когда рядом с дефектом находятся уже пролеченные или нуждающиеся в лечении единицы.

Выбор опорных единиц должен проводиться после окончания всех диагностических обследований. Это позволяет быть уверенным, что не осталось ни одного фактора, могущего отрицательно повлиять на состояние опор до конца срока службы протеза.

Допускается использовать в качестве опорных зубов со следующими патологиями:

• кариозные – после лечения;
• с воспаленной пульпой – после обтурации каналов и пломбировки пульпозной камеры;
• пораженные хроническим периодонтитом – после качественного пломбирования каналов, отсутствия клинических проявлений болезни и обострений воспаления в анамнезе;
• резцы со свищами и кистами – после резекции верхушек и достаточной длины оставшейся части корня, а также качественной пломбировки.

Расчет нагрузки

При протезировании естественные значения нагрузок на пародонт меняются. Жевательную нагрузку, которую ранее воспринимали отсутствующие элементы, берут на себя опорные единицы. Чтобы не допустить перегрузки пародонта, необходимо уметь рассчитывать их допустимую нагрузку.

Разработана специальная методика подсчета нагрузок на обычные и опорные зубы.

Выражается она в индивидуальных коэффициентах, присваиваиваемых каждому зубу.

При расчете нагрузок делается допущение, что эффективность всего челюстного аппарата оставляет 100%. Точкой отсчета для оценки несущей способности каждой единицы является жевательная эффективность самой слабой из них – малого резца («двойки»). Она составляет 1% или просто 1.

Коэффициент всех остальных зубов определяется по отношению к коэффициенту малого резца и в несколько раз превышает последний. Например, эффективность первого маляра составляет 6 единиц. Это означает, что нагрузка, которую он может воспринимать без вредных для себя последствий, в 6 раз превосходит допустимую нагрузку для малого резца.

Используются две методики присвоения коэффициентов – Н.И. Агапова и И.М. Оксмана.

Коэффициенты по Агапову

Правила подсчета жевательной эффективности по Агапову включают следующие допущения.

• Потеря одной единицы означает «потерю» и его антагониста. Таким образом, у пациента, потерявшего все зубы на одной челюсти и сохранившего их на другой, утрата эффективности составляет 100%.
• Из расчета исключены третьи моляры – то есть считается, что они отсутствуют.

Согласно Агапову присваиваются следующие жевательные коэффициенты.

Зуб	Жевательный коэффициент	Жевательная эффективность челюсти
ВЧ		50
1 (центральный резец)	2
2 (боковой (малый) резец)	1
3 (клык)	3
4 (1-ый премоляр)	4
5 (2-ой премоляр)	4
6 (1-ый моляр)	6
7 (2-ой моляр)	5
НЧ		50
1 (центральный резец)	2
2 (боковой (малый) резец)	1
3 (клык)	3
4 (1-ый премоляр)	4
5 (2-ой премоляр)	4
6 (1-ый моляр)	6
7 (2-ой моляр)	5

Коэффициенты по Оксману

Коэффициенты эффективности по Оксману не сильно отличаются от таковых по Агапову. К основным отличиям относится:

• учет «восьмерок» (если они отсутствуют, за 100% принимается эффективность остальных 28-ми единиц);
• при 1-ом классе подвижности эффективность оценивается в 100%, 2-ой класс уменьшает эффективность наполовину, то есть на 50%. 3-й класс приравнивается к отсутствию зуба.

Как и у метода Агапова, потеря любой единицы означает «потерю» и его антагониста.

Значения жевательных коэффициентов по Оксману

Зуб	Жевательный коэффициент	Эффективность  всей челюсти
Верхняя челюсть		50
1 (центральный резец)	2
2 (боковой (малый) резец)	1
3 (клык)	2
4 (1-ый премоляр)	3
5 (2-ой премоляр)	3
6 (1-ый моляр)	6
7 (2-ой моляр)	5
8 («восьмерка»)	3
Нижняя челюсть		50
1 (центральный резец)	1
2 (боковой (малый) резец)	1
3 (клык)	2
4 (1-ый премоляр)	3
5 (2-ой премоляр)	3
6 (1-ый моляр)	6
7 (2-ой моляр)	5
8 (3-й маляр)	4

Расчет эффективности

Например, 1-ый моляр по методике Агапова имеет такую же эффективность (6), как и 4 резца (2+ 1 + 1 + 2 = 6).

Чтобы обеспечить полноценную замену опорами отсутствующих единиц, их суммарная жевательная эффективность не должно быть меньше суммарной эффективности потерянных зубов более чем на 2 единицы.

Меры, принимаемые при недостатке эффективности опор

Избежать перегрузки пародонта в этом случае можно следующими действиями:

• Подключение к протезной конструкции дополнительных опор.
• Уменьшение площади искусственной коронки, чтобы она была не больше площади премоляра.
• Отказ от создания бугров на поверхности.
• Создание контакта между естественными и опорными элементами с целью включения первых в работу протеза и снижения нагрузки на пародонт.

Особенности установки мостовидной конструкции

Опорные зубы для мостовидных протезов выбираются с учетом нескольких условий.

• Они должны ограничивать дефект.

• Удовлетворять всем предъявляемым к ним требованиям, касаемым состояния (см. подзаголовок «Предъявляемые требования»).

• Сумма жевательной эффективности опорных единиц не должна быть менее суммы эффективности отсутствующих единиц больше чем на 2.
• Опорные единицы должны относиться к одной функциональной группе.
• Их количество должно быть таким, чтобы полностью компенсировать потерю их жевательной эффективности в результате атрофии альвеолы, патологической подвижности, недостаточного соотношения длины корня и высоты коронковой части.

  Дополнительные элементы, подключаемые путем шинирования или непосредственно включенные в протез, делают конструкцию жестче, и снимают часть нагрузки с ослабленных опор.

Чтобы пояснить 3-й фактор (суммирование эффективности), рассмотрим следующий пример. Предположим, устанавливается мостовой протез взамен 4-х отсутствующих резцов. В связи с тем, что дефект ограничивают 2 клыка, нужно проверить, можно ли их использовать в качестве опорных зубов.

Жевательная эффективность 4-х резцов по Агапову составляет 1 + 2 + 1 + 2 = 6. Жевательная эффективность 2-х клыков, которые планируется использовать в качестве опорных, составляет также 6 единиц (3 + 3).

Таким образом, при отсутствии 4-х резцов на любой челюсти опорой для мостовидного протеза могут являться клыки. Если вместе с резцами отсутствует хотя бы один клык, мостовидный протез в этом случае противопоказан. Нужно использовать съемную конструкцию или прибегнуть к имплантации.

Требования, чтобы опорные зубы относились к одной функциональной группе, вызвано тем, что нагрузка может быть различной по своему характеру.

Моляры и премоляры кроме вертикальной составляющей способны воспринимать и трансверзальную (боковую), возникающую при жевании пищи. Клыки также способны справляться с вертикальной и боковой нагрузкой, хотя с последней и в меньшей степени, чем моляры и премоляры.

Это означает, что для фиксации протеза не может использоваться сочетание резца с клыком, премоляром и маляром. В то время, как сочетание клыка с премоляром и моляром вполне допустимо.

Кламмерные устройства

Опоры для кламмерного крепления должны соответствовать всем общим условиям, которые изложены в подзаголовке «Предъявляемые требования». Но к опорам под кламмеры есть и особые требования:

1. Опорные единицы должны иметь правильную анатомическую форму. Конусовидная и чрезмерно низкая клиническая коронка с обнаженной шейкой для кламмерного крепления не годится. Ее нужно покрывать искусственной коронкой с правильной анатомической формой.
2. Необходимо, чтобы была обеспечена параллельность опор. Небольшое отклонение при использовании фиксирующих кламмеров допустимо, но применение удерживающих элементов требует строгой параллельности.
3. Повышенного внимания требует взаимодействие опорного зуба и его антагониста. Если используется накладка, расположенная на опорной единице, она может повысить прикус, что недопустимо.

   Здесь может потребоваться превращение накладки во вкладку, и покрытие опоры коронкой. Окклюзионная лапка, с помощью которой протез крепится к опоре, должна помещаться в искусственно созданное или естественное углубление на его жевательной поверхности.

   Можно также применить коронку с пришеечным выступом.

Размещение кламмеров должно производиться по воображаемой прямой, которая проходит через опорные зубы. Линия ― ось, относительно которой может поворачиваться протез.

Она может проходить в трех направлеиях. Самым нежелательным является сагиттальное положение кламмерной линии, приводящее к перегрузу опорных элементов и опрокидыванию протеза.

Наилучшим является местонахождение кламмеров на двух сторонах. Для верхнечелюстного протеза лучшее положение линии – диагональное, для нижнечелюстного – поперечное.

Бюгельные конструкции с опорно-удерживающими кламмерами имеют пониженную устойчивость из-за уменьшения протезного базиса. Чтобы исключить опрокидывание протеза и вредное в связи с этим воздействие на опоры, используют несколько кламмеров, размещенных таким образом, чтобы соединяющие их линии имели вид замкнутой геометрической фигуры.

Следует знать, что опорно-удерживающие крепежные элементы создают бо̀льшую нагрузку на опоры, чем удерживающие (простые скользящие) кламмера. Поэтому нужно использовать бо̀льшее количество опор.

Отзывы

Часто именно состояние опорных зубов прекращает использование протеза. Выход из строя опоры и в связи с этим перепротезирование – довольно распространенный случай.

Если вы сталкивались с подобной ситуацией, расскажите, как это проявлялось, и чем закончилось. Сделать это можно, оставив отзыв внизу страницы.