Все, что нужно знать о направленной костной регенерации

В ряде клинических случаев при установке имплантатов, стоматологам приходится сталкиваться с нехваткой костной ткани в альвеолярном отростке.

Малый объем костной ткани препятствует проведению успешной имплантации. Один из способов его возмещения – направленная костная регенерация.

Общее представление

Достаточный объем в имплантационном ложе является необходимым условием при установке имплантата. Другими словами, чтобы искусственный корень надежно держался в своем месте, необходимо, чтобы альвеолярный отросток, в которой он был погружен, имел достаточные размеры по ширине и высоте.

Кроме того, объем имеет и эстетическое значение, от него зависит неизменность контура мягких тканей, который определяет форму лица.

Причины потери ткани альвеолярного отростка

Потеря объема альвеолярного отростка может происходить из-за атрофии твердой ткани, происходящей вследствие разных причин:

• При удалении зубов (снижение нагрузки вызывает постепенную резорбцию).
• Вследствие возрастных изменений (преклонный возраст).
• При заболеваниях пародонта.

Несколько фактов из истории развитие НКР

Первые экспериментальные исследования в направленной костной регенерации были проведены в 50-60-х годах прошлого века с использованием фильтров Millipore. Однако они не привели к появлению, удовлетворяющему стоматологов восстановления целостности челюсти.

Следующий этап, начавшийся в восьмидесятых годах, оказался более успешным. Группой сотрудников во главе с Ньюманом был проведен опыт по установке имплантатов крысам с малым объемом.

В качестве барьера между наращиваемой костью и мягкими тканями использовалась резорбируемая мембрана из политетрафторэтилена. В этих экспериментах впервые опытным путем была подтверждена возможность направленного наращивания ткани.

Показания к НКР

Поначалу технология применялась в пародонтальной хирургии, сегодня она широко используется в дентальной имплантологии. Показанием для НКР является:

• установка дентальных имплантатов;
• лечение пародонтита (в зубосохраняющих операциях);
• реконструкция, которые подверглись значительной утрате тканей;
• синус лифтинг (восполнение недостатка в верхнечелюстных пазухах);
• цистэктомия или резекция корня (для восполнения удаленной при операции твердых тканей);
• При расщеплении (расширении) альвеолярного гребня.

Особенности технологии

Первое достигается за счет количества и распределения материала по дефекту. Направление наращивания и некоторые другие необходимые условия регенерации обеспечиваются применением барьерной мембраны, которой покрывают костную субстанцию.

Мембрана служит границей разделения между восстанавливаемой твердой структурой и мягкой тканью, препятствует проникновению последних в костную среду (обеспечивает нужную структуру), задает направление регенерации.

Применяемые материалы

Направленная костная регенерация основана на применении трансплантатов, костнозамещающих материалов и барьерных мембран.

Трансплантаты и костнозамещающие продукты – основной материал НКР, восполняющий недостаток или инициирующий остеогенез (развитие ткани). Он содержит морфогенетические белки, участвующие в деление стволовых клеток.

Подразделяется на:

• остеокондуктивные препараты, выполняющие функции матрицы (каркаса) для формирования новой кости;
• остеоиндуктивные, непосредственно участвующие в регенерации ткани.

В зависимости от исходного материала и способа приготовления, материалы подразделяются на следующие виды:

1. Аутотрансплантаты – кость самого пациента, взятая из другого места.
2. Аллотрансплантаты (аллогенные трансплантаты) – материал, взятый у умерших людей. Это соответственным образом очищенная и сохраняющаяся в стерильных условиях трупная кость.
3. Ксенотрансплантаты – материал, приготовленный из костей животных.
4. Аллопласты – искусственные материалы, например, соответствующим образом подготовленный гидроксиапатит – минерал, который составляет основу костной ткани животных.

Барьерные мембраны – это пленочные материалы животного и искусственного происхождения, подвергнутые обработке фибрином и факторами роста.

Основная функция – разделение костной и мягкой тканей, и предотвращение зарастания вновь образующейся кости мягкими тканями. Кроме этого, они играют защитную роль, препятствуя проникновению инфекции в рану.

Требования к продукту:

• предотвращение миграции соединительнотканных клеток;
• биосовместимость;
• хорошая тканевая интеграция;
• формирование и поддержание объема, вновь образующегося объема;
• хорошие манипуляционные (технологические) свойства;
• малый риск осложнений.

Барьерные изделия подразделяются:

• резорбируемые (самораспадающиеся, не требующие удаления из операционной раны);
• нерезорбируемые (неподдающиеся распаду, принудительно удаляемые из зоны операции через некоторое время после оперативного вмешательства).

В зависимости от исходного материала резорбируемые изделия бывают двух видов:

1. Животного происхождения, изготавливаемые из бычьих сухожилий и дермы, телячьей из свиной кожи.
2. Искусственные (синтетические) алифатические полиэстеры, распадающиеся на углекислоту и воду.

Время рассасывания резорбируемых материалов составляет 2-6 месяцев.

Нерезорбируемые мембраны – это плотные, нерассасывающиеся пленки, которые удаляются на определенном этапе оперативным путем. Изготавливаются из PTFE (политетрафторэтилена).

Это биоинертный материал (синтетический фторополимер) устойчивый к рассасыванию. В человеческом теле нет жидкостей, способных вызвать растворение политетрафторэтилена. Материал способен растягиваться в любом направлении, сжиматься по толщине.

Выпускаются как бескаркасные, так и каркасные (с титановым каркасом) пленки, позволяющие создавать объемное, неподдающееся коллапсу покрытие дефекта.

Нерезорбируемые изднлия подлежат удалению через 6-8 месяцев с момента операции.

Использование резорбируемых мембран

Резорбируемые коллагеновые мембраны являются двухслойными. Их внутренний слой обработан фактором роста и фибрином – тромбогенным белком.

Достоинства резорбируемых коллагеновых изделий:

• не требуют изъятия;
• обеспечивают ускоренную адаптацию тканей над искусственными материалами (имплантатами, титановыми винтами, сетками), а также над неровными кромками структур (гранями костных блоков);
• удобны в применение (хорошие манипуляционные свойства);
• легки в фиксации, благодаря хорошей слипаемости с раневой поверхностью, при пропитывании кровью или физиологическим раствором в некоторых случаях отсутствует необходимость в дополнительной фиксации кнопками или шурупами.
• не воспаляются;
• обеспечивают гемостаз (способствуют остановке кровотечений);
• не препятствуют хемотаксису в периодонтальной связке и десне (допускают свободное перемещение микроорганизмов и клеток);
• обладают слабой иммуногенностью (не отторгаются организмом);
• активно влияют на формирование, увеличивают толщину тканей.
• в сравнении с нерезорбируемыми материалами обеспечивают более быструю приживаемость мягких тканей и не нуждаются в ремоделировании.

Недостатки

Прилипаемость к поверхности раны, представляющая собой технологическое достоинство, является одновременно и недостатком, поскольку создает давление мягких тканей на заменитель, приводит к уменьшению объема образующейся кости.

Из-за прилипания к раневой поверхности сдерживается горизонтальный рост кости, возникает препятствие образованию плавных переходов горизонтальной и вертикальной плоскости.

В связи с вышеизложенным, резорбируемые мембраны имеют следующие недостатки:

1. Ограниченность остеорегенеративных возможностей из-за неспособности поддерживать нужный объем. Обеспечивается прирост не более 2 мм.
2. Ограниченность применения при необходимости значительного горизонтального роста, рекомендуется к применению только на фрагментах верхней челюсти, при условии, если необходимый для восстановления объем не больше 2 мм.
3. Ограниченность вертикального восстановления. Применение рекомендуется лишь в отдельных случаях, преимущественно при заполнении щелевидных дефектов шириной до 3 мм рядом с имплантатами. Однако и в этом случае регенерированные структуры состоят частично из фиброзной, частично – из костной ткани.
4. Нежелательность использования при фиксации имплантатов в видимых (эстетически значимых) местах, поскольку ограниченный прирост ткани создает риск атрофии в пришеечной области.

Применение нерезорбируемого материала

Нерезорбируемые мембраны считаются более совершенным средством НКР, позволяющим восстанавливать кость в заданном объеме и направлении.

Использование материалов из PTFE делает горизонтальное восстановление альвеолярного гребня относительно простой операцией. При этом могут использоваться все виды материалов.

Если необходимо восстановить ткани в объеме, превышающем 4 мм, рекомендуется применять мембрану с титановым каркасом. Если объем восстанавливаемой области невелик (меньше 3 мм), можно применять обычный бескаркасный (без титана) материал.

Достоинства:

• возможность восстанавливать значительные объемы в любом из направлений;
• биологическая инертность;
• способность растягиваться в любом направлении, сжиматься и увеличиваться по толщине;
• возможность создавать объемную форму у каркасных пленок без опадения (коллапса).

Недостатки:

• Требуют обязательного удаления.
• Иногда случающееся при значительном росте кости, обнажение зоны операции, что приводит к воспалениям.
• Необходимость в некоторых случаях удалять раньше времени.

Процесс фиксации

Для предотвращения распространения патологического процесса на мягкие ткани перекрытие границ дефекта должна составлять не менее 4-5 мм. Нельзя допускать острых углов, которые чреваты перфорацией и обнажением мембраны.

Изделия с титаном, которым можно придать форму, полностью соответствующую конфигурации дефекта, применяются в самых сложных случаях.

Мембрану нужно надежно фиксировать шурупами или кнопками, чтобы обеспечить неподвижность костного материала. Чтобы края раны не натягивались, рекомендуется рассечение надкостницы в основании лоскута.

Материал с титановым усилением удаляется примерно через полгода – перед установкой абатмента.

Фиксация предусматривает пять этапов, которые мы рассмотрим ближе.

Отслоение надкостничного лоскута

Самый важный момент в операции отслоения лоскута – разрез в зоне крайних зубов не должен проходить вплотную к зубу. Необходимо отступление от боковой поверхности корня зуба не меньше чем на 1,5-2 мм.

Край должен перекрывать разрез на 1,5-2 мм. Если он и разрез будут проходить по месту контакта десны с корнем зуба, в рану будут проникать микроорганизмы.

Следствие этого – инфицирование раны, экспозиция мембраны, рецессия десны, резорбция пришеечной области зуба.

Декортикация поверхности ложа

Декортикация – это разрушение надкостницы вместе с кортикальными пластинками. Она необходима, чтобы остеогенные клетки могли мигрировать в процессе регенерации, и образовывалась сосудистая сеть, снабжающая восстанавливаемые ткани кровью.

Операция осуществляется тонкими сверлами, мелкими фиссурными или шаровидными борами. Глубина обработки определяется по тактильному ощущению – сопротивлению бору, возникающему при прохождении верхнего слоя надкостницы. При декортикации нужно учитывать необходимость оставления промежутков для крепления мембраны винтами.

Фиксация

Процедура начинается с оральной (лингвальной) стороны гребня, и используются титановые пины. По завершению крепления с лингвальной стороны, производится укладка и распределение остеозамещающего материала по дефекту, а затем фиксация с вестибулярной поверхности.

Ушивание тканей

Основными правилами для ушивания тканей является максимальное сопоставление лоскута с краями раневого участка и использование нитей минимального диаметра. Биорезорбируемые нити применять не рекомендуется.

Перед ушиванием раны следует обратить внимание на то, чтобы мембрана прилегала к зубной поверхности плотно без зазоров.

Край лоскута должен перекрывать мембрану на 2-3 мм. Сначала ушиваются интерпроксимальные разрезы, которые располагаются непосредственно вблизи материала.

Асептика

Асептика крайне важна для исключения инфицирования операционной раны. При ее недостаточности клиническая картина может оказаться даже худшей, чем до операции.

Это связано с тем, что при прогрессирующей экспозиции материала происходит оголение не только зоны аугментации, но и прилежащей аутогенной кости, которая может лизироваться или подвергаться секвестрации. В качестве асептического препарата обычно используют хлоргексидин.

В видео представлена техника проведения направленной костной регенерации.

Постоперационные рекомендации

Во время послеоперационного периода необходимо выполнять некоторые правила:

1. При обнаружении осложнений, мембрана подлежит немедленному удалению.
2. Может быть назначен прием остеокумулятивных антибиотиков (доксициклин или тетрациклина) – в дозах, указанных врачом в течение 10 дней.
3. Пародонтологическая повязка применяется по показаниям.
4. В зависимости от клинической ситуации могут назначаться обезболивающие и гистаминные препараты.

Рекомендации пациенту:

1. Ежедневное полоскание рта раствором хлоргексидина (или другого антисептика) в течение 10 дней. Если произошла экспозиция мембраны, то полоскание необходимо выполнять до момента ее снятия.
2. Для чистки зубов используется щетка с мягкой щетиной. При использовании зубной нити запрещено применять ее в зоне операции.
3. Необходимо каждые две недели посещать врача, при вскрытой мембране – каждую неделю.

Выводы

Успешная остеоинтеграция зубного имплантата невозможна без достаточного объема костной ткани в имплантационном ложе.

За последние годы был достигнут большой прогресс в применении технологии НКР, предполагающей наращивание костной ткани с использованием остеоиндуктивных материалов и барьерных резорбируемых и нерезорбируемых мембрана.

Исследования показали, что в сравнении с другими технологиями аугментации гребня именно НКР обеспечивает наилучшие результаты в приживлении имплантатов.

В настоящее время стоматологи, использующие эту технологию, не испытывают проблем в подборе расходных материалов для выполнения этой операции.