Когда неизбежна операция по экстирпации пульпы зуба

От способности зуба получать питательные вещества сильно зависит срок его службы. Источником таких веществ является пульпа — соединительная ткань, состоящая из большого количества лимфатических и кровеносных сосудов, нервных волокон.

К сожалению, этот источник удается сохранить не всегда, например, если ликвидация воспаления биологическим методом оказалась неуспешной.

В таком случае для извлечения пульпы выполняется экстирпация — хирургическая операция, применяемая в стоматологии, во время которой она полностью удаляется.

Операция выполняется только при наличии показаний, а также имеет ряд ограничений.

Показания и ограничения

Поводом для проведения экстирпации служит наличие:

• пульпита;
• периодонтита;
• глубокого кариеса;
• показаний к протезированию.

Ограничениями к проведению экстирпации являются:

• поздний срок беременности;
• инфаркт миокарда, перенесенного 6—12 месяцев назад;
• наличие эпилептического статуса;
• гипертонический криз;
• микростомия;
• затрудненный контакт врача с пациентом, у которого нарушена психика;
• непереносимость анестезии.

Применяемые методы

Данная операция состоит из механической и медикаментозной обработки корневых каналов. Проводится экстирпация одним из двух способов.

Витальный способ

Преимущество такого метода заключается в скорости проведения операции. Если выраженное воспаление отсутствует, все необходимое лечение проводится за одно посещение и состоит из 9 этапов.

В случае если такое воспаление имеется или есть необходимость в апексификации (формировании верхушки корня), лечение будет состоять минимум из 2 посещений.

При проведении витальной экстирпации, отпадает необходимость в лекарственных средствах, применяемых для умерщвления пульпы, отрицательно сказывающихся на состоянии тканей зуба и всего организма.

Витальная экстирпация применима как для временных, так и для постоянных зубов со сформировавшимися корнями.

Этапы лечения:

• Вскрытие зуба и разработка пульпарной камеры.
• Удаление видимой части пульпы.
• Расширение устья корневого канала.
• Зондирование и удаление корневой части пульпы.
• Определение рабочей длины канала.
• Препарирование.
• Обработка канала медикаментами, высушивание.
• Обтурация (заполнение) канала.
• Установка пломбы.

С 1 по 3 этап создается доступ к корневому каналу. После проведения рентгенологического исследования и предварительного обезболивания, стоматологом выполняется раскрытие зуба и расширение пульпарной камеры (того места, где располагается пульпа).

На этом этапе важно обеспечить максимально прямолинейный доступ к каналу. Часто в процессе инструментальной обработки доступ формируется неправильно. Из-за слишком малой полости стоматолог может не заметить устье канала и не удалить до конца мягкие ткани. Слишком большая полость может ослабить зуб, что осложнит дальнейшую реставрацию.

С 4 по 6 этап производится исследование канала. Опираясь на результаты рентгенограммы, стоматолог проводит зондирование. Оно необходимо для оценки ширины корневого канала и его искривления, а также для лучшего прохождения инструментов на следующих этапах.

После удаления видимой части пульпы, стоматолог определяет рабочую длину канала (расстояние от самой выступающей части коронки до апикального сужения) для обеспечения свободной манипуляции инструментами. Этот процесс еще называют созданием дорожки.

На этапе препарирования, естественному корневому каналу придается идеальная форма, необходимая для проведения обтурации.

При классическом (апикальном) методе препарирования формируется цилиндрическая форма канала с выраженным упором (ступенькой на стенке) для верхушки гуттаперчевого штифта.

Проводится увлажнение зубных структур антисептическими препаратами. После их обильного применения, канал высушивается для подготовки к заполнению пломбировочными материалами.

Обтурация корневых каналов выполняется для предотвращения попадания инфекции, как со стороны полости рта, так и со стороны периодонта. Хорошо установленная корневая пломба — это монолитное препятствие на пути инфекции.

Большинство пломб не состоят из одного материала, а имеют филлер — твердую несущую часть, и силер — клейкую, пластичную часть. Филлер представляет собой либо готовый твердый штифт из серебра или титана, либо полутвердый гутапперчевый штифт.

Силер используется для устранения неровностей между штифтом и стенками канала. Пломбирование без силера чревато развитием апикального периодонтита (воспаления корня зуба).

На последнем этапе производится реставрация коронки (восстановление анатомической формы зуба и его функции). Самым распространенным, но не единственным способом восстановления является установка пломбы.

До середины 20 века подбор материалов был сильно ограничен. Использовались амальгама и цемент. Позже были разработаны новые, более прогрессивные материалы, обладающие:

• низкой токсичностью;
• биосовместимостью;
• хорошей прочностью.

Интересная информация

В конце XX столерия Л.Ф. Оборин отследил состояние 98 зубов, хорошо пролеченных 8–10 лет назад. Группа пациентов состояла из 70 человек.

Из общего числа проблемных единиц сохранилось лишь 58, остальные либо подверглись экстракции (29 зубов), либо имели только корневую систему, подлежащую удалению (11 зубов). Примечательно то, что все они имели пломбу из амальгамы или цемента.

В другой группе находились пациенты, у которых зубы имели запломбированные каналы, а также были покрыты искусственными коронками.

К 1972 году у них сохранилось 48 зубов. Таким образом, из-за неэффективной реставрации проблемных единиц, пациентами из первой группы была утрачена почти половина вылеченных зубов.

В современной стоматологии для изготовления пломб используются:

• цементы;
• пластмассы и полимеры;
• композиты;
• материалы на основе металлов;
• адгезивы и герметики.

После всех этапов выполняется контрольное рентгенологическое исследование.

Девитальный способ

Такой способ экстирпации подходит пациентам с аллергией на анестетики. Девитальная экстирпация состоит из 9 этапов и требует как минимум двух посещений.

Для умерщвления пульпы применяется параформальдегидная или мышьяковистая паста. Они имеют разную скорость девитализации, поэтому выбор проводится с учетом даты следующего посещения.

Умерщвление с помощью мышьяковистой пасты происходит через 24—48 часов, в зависимости от количества каналов у зуба. С помощью параформальдегидной — от 6 до 14 дней. Недостатком такого способа является токсическое действие паст на окружающие ткани.

Этапы лечения:

1. Раскрытие единицы, наложение девитализирующей массы и герметичной повязки.
2. Снятие повязки.
3. Разработка пульпарной камеры.
4. Удаление видимой части пульпы.
5. Расширение устья корневого канала.
6. Удаление корневой части пульпы.
7. Обработка канала медикаментами, высушивание.
8. Обтурация канала.
9. Установка пломбы.

Во время первого посещения, после проведения рентгенологического исследования, полость зуба вскрывается, создается отток воспалительной жидкости. Наносится девитализирующая паста. Накладывается герметичная повязка.

Недораскрытие камеры, подобно витальной экстирпации, грозит пропуском канала и сохранением пульпы в устье.

После удаления всех частей пульпы, стоматологом выполняется обработка канала растворами йода, унитолом (лекарственным препаратом, для устранения остатков мышьяка), после растворами фурацилина и хлоргексидина.

Обработка инструментарием, обтурация и установка пломбы выполняется точно так, как и в предыдущем способе.

По окончанию лечения выполняется контрольное рентгенологическое исследование, и наносятся фторсодержащие препараты.

В видео представлен процесс механической и медикаментозной обработки зуба.

Возможные осложнения

Появление болезненных ощущений после экстирпации — явление вполне объяснимое. Проведение операции травмирует мягкие ткани, что и вызывает неприятные ощущения.

Такие посттравматические боли обычно проходят через 2–3 дня. Сохранение болей дольше этого времени служит поводом для обращения к стоматологу.

К осложнениям после экстирпации можно отнести:

• появление болевых ощущений;
• изменение цвета зуба.

Устойчивые, сильные боли могут быть следствием некорректно проведенной операции.

Потемнение зуба после депульпирования обычно имеет две причины:

1. Медикаментозное окрашивание.
2. Микробное воздействие.

Подобная картина может наблюдаться и при естественных изменениях, например, при кариесогенном апикальном периодонтите или травме зуба. Патологическое окрашивание не является врачебной ошибкой.

Материалы, содержащие йод и преципитированное серебро, при недостаточной очистке полости зуба от остатков, могут изменить цвет зуба. Некоторые цементные материалы хоть и не окрашивают элемент зубного ряда, но со временем становятся темнее и визуально меняют его цвет.

Для устранения окрашивания используются:

• пероксид водорода;
• пероксид мочевины;
• перборат натрия.

Из пербората натрия изготавливается паста, которая смешивается с оксидом водорода, помещается в полость единицы и закрывается временной пломбой. Срок нахождение пасты в полости составляет одну неделю. Точно так же используется и паста из оксида мочевины.

Возможные врачебные ошибки при проведении экстирпации:

• неполное удаление пульпы;
• поломка стоматологического инструмента;
• недостаточная обтурация корневого канала;
• выход материала за апекс;
• повреждение корневого канала.

Неправильное формирование полости доступа может служить причиной сохранения болевых ощущений. В необнаруженном канале остаются мягкие ткани, вызывающие воспалительный процесс. Такой зуб необходимо перелечивать.

Поломка стоматологического инструмента во время выполнения операции также может служить причиной появления болевых ощущений. Обломок необходимо извлечь, используя специальный инструмент.

К сожалению, это задача весьма трудная. Она зависит от локализации обломка в канале. Положение может быть поверхностным или глубоким.

Для того чтобы удалить обломок, используется устройство захвата, состоящее из двух игл, вставленных друг в друга, с небольшим отверстием. Причиной обламывания инструмента обычно является его чрезмерный износ.

Локализованная боль в области леченого зуба может появиться, если пломба при обтурации была выведена за апекс — верхушку корня зуба.

Со временем материал частично рассасывается. Тяжесть ощущений обычно зависит от количества выведенного материала. При наличии устойчивого дискомфорта, пломба удаляется из канала хирургическим путем.

В противовес избыточному пломбированию, — недостаточное заполнение канала также способно вызвать осложнения. Обычно такой зуб подлежит перелечиванию. Идеальным уровнем считается 1 мм до апекса.

Оценить качество обтурации можно с помощью рентгенологического исследования.

Во время препарирования канала всегда есть риск его повреждения. Поэтому экстирпация требует от стоматолога большого опыта и осторожности.

Повреждение корневого канала может привести к развитию воспаления, а в дальнейшем — к остеомиелиту. Для устранения повреждения необходимо повторное посещение врача.

Стоимость

Однозначно назвать стоимость лечения весьма затруднительно. Цена складывается, исходя из количества корневых каналов у зуба, применяемого оборудования и типов пломбировочных материалов.

Значение имеет и место проведения операции (частная или государственная клиника). Окончательную стоимость можно узнать только после проведения самого лечения.

Таким образом, цена за экстирпацию пульпы варьируется от тысячи до десятков тысяч рублей. Поделиться своим мнением о стоимости лечения, а также о самой экстирпации пульпы вы можете в комментариях.

Отзывы

Если вас заинтересовала тема статьи или вы перенесли процедуру экстирпации пульпы, оставляйте свои отзывы об эффективности, болезненности, либо других ваших ощущениях.

Возможно, именно ваше мнение поможет определиться с выбором нашим читателям и решить, что лучше — экстракция зуба или продление его функциональных и эстетических показателей на длительный период с помощью экстирпации пульпы.