Когда оправдано протезирование комбинированными коронками

Эстетика зубных протезов не менее важна, чем функциональность. Долгое время стоматологам не удавалось создать материал, который удовлетворял бы одновременно эстетические и прочностные требования.

Комбинированные коронки явились тем решением, которое позволило объединить красоту и прочность в одной конструкции.

Характеристики изделий

Эти конструкции представляют собой компромисс между функциональностью и эстетикой. Металл делает изделия прочными, не подверженными трещинам и разрушению, облицовочный материал придает им вид, схожий с натуральной эмалью.

Изготовление комбинированных коронок состоит из двух этапов:

• штамповка или литье металлического каркаса;
• облицовка его керамикой, пластмассой или композитом.

Каркас

Разработаны десятки марок благородных и неблагородных металлов и их сплавов для изготовления каркасов комбинированных моделей.

Чаще всего используются следующие материалы:

• Кобальтохромовый сплав. Материал обладает высокой прочностью и жесткостью, что позволяет делать каркас тонким – 0,3-0,4 мм. Но литейные свойства у него низкие, а высокая жесткость затрудняет штамповку.
• Никель хромовый сплав. Обладает хорошими литейными характеристиками, но ввиду невысокой жесткости требует толщины каркаса 0,4-0,5 мм.
• Нержавеющая сталь.
• Титан и его сплавы.
• Благородные металлы – платина или золото и их сплавы.

Для получения необходимого эстетического эффекта золотые сплавы можно заменить неблагородными металлами с напылением нитрид титаном («под золото»).

Толщина стенки каркаса не должна быть менее 0,3 мм. Металлические основания изготавливают штамповкой или литьем. Штампованные конструкции обходятся дешевле, но цельнолитые имеют ряд преимуществ:

• Они точнее прилегают к культе. Это делает фиксацию более надежной, так как тонкий слой клея держит лучше, чем толстый.
• Меньше, чем штампованные, подвержены деформации, благодаря чему повышается прочность крепления облицовки к основанию.
• Возможно изготовление каркаса с уступом под облицовочный материал. Это исключает травматичное воздействие микропротеза на десну.
• Литые конструкции могут отливаться заодно с мостовыми протезами. Штампованные типы приходится соединять с МП пайкой, которая нежелательна из-за химического реагирования припоя на некоторые вещества, содержащиеся в слюне.

Технология изготовления литых и штампованных каркасов на первых этапах одинакова и предусматривает:

• обточку зуба;
• снятие с него и зубов-антагонистов оттисков;
• изготовление по слепкам гипсовых моделей;
• проверка их на окклюдаторе.

Дальнейшее изготовление штампованных и литых оснований различается. Первые изготавливают обычно из стоматологических гильз. Для этого по гипсовой модели отливается металлический штампик (форма), на котором методом свободной ковки выковывают металлическую коронку.

Для изготовления цельнолитого каркаса производится восковое моделирование и отливка изделия из никель-хромового сплава или другого металла.

Облицовка

В качестве облицовки используется керамика, пластмасса композит.

Хорошими прочностными свойствами обладает керамика на основе дисиликата лития и лейцита, алюмомагнезиальная шпинель.

Показания и ограничения

Комбинированные микропротезы рекомендуются для восстановления зубов, видимых при улыбке и разговоре (в первую очередь верхнечелюстных фронтальных и премоляров), имеющих следующие дефекты:

• Значительное разрушение коронковой части вследствие кариеса или травм, когда пломбирование и вкладки не могут решить проблемы.
• Аномалия размеров, формы и положения зубов.
• Изменение цвета эмали (в результате флюороза, например).
• Подвижность зубов (в этом случае используются в качестве элемента шинирующих конструкций).
• Гипоплазия (недоразвитость) зубов.
• Разрушение или ухудшение состояния ранее поставленных микропротезов;
• Уменьшение нижней высоты лица из-за стертых зубов.

Противопоказания

Большинство противопоказаний для комбинированных коронок связано с их значительной толщиной (из-за наличия двух слоев – металлического и облицовочного), которая требует большого стачивания опорных зубов.

Комбинированные конструкции не применяются в следующих случаях:

• Близкое расположение пульпозной камеры к поверхности зуба. При стачивании пульпа может получить ожог и некротизироваться.
• Нижние резцы. Из-за тонкости костной ткани и опасности повреждения пульпы.
• Глубокий прикус в сочетании с наклоном верхних резцов орально. В этом случае для толстых стенок комбинированных микропротезов просто недостаточно места.
• Возраст до 16-18 лет. Зубы не закончили формирование.
• Бруксизм и другие парафункции. Повышенная возбудимость жевательных мышц приводит к дистальным и боковым смещениям НЧ, что может привести к поломке микропротеза.
• Патологии краевого периодонта. Это противопоказание касается только металлокерамических зубов, которые из-за малой стираемости со временем могут вызвать перегрузку периодонта.

«За» и «против»

Облицовка изготавливается из разных материалов, которые и определяют их основные характеристики. Поэтому говорить о достоинствах и недостатках комбинированных конструкций можно только, имея в виду определенную облицовку.

Наиболее популярные металлокерамические модели обладают следующими преимуществами:

• Высокая степень восстановления функций – от 80 до 100%.
• Большая прочность благодаря металлическому каркасу (значительно прочнее безметалловых конструкций).
• Удовлетворительная эстетика (меньшая, чем у цельнокерамических изделий, но достаточно высокая).
• Демократическая цена с учетом их высоких характеристик.
• Возможность использовать в качестве элементов мостовидных протезов, ортодонтических конструкций, шинирующих устройств.

Недостатки

• Ограничения, связанные с большой толщиной, в частности, нежелательность использования для нижних фронтальных зубов.
• Значительное ослабление опорных зубов – из-за сильного стачивания.
• Не самая маленькая цена – более высокая, чем у чисто металлических моделей.

Как уже отмечалось, основные свойства комбинированных микропротезов определяются видом облицовки. От нее зависят показания, характеристики, долговечность и цена комбинированных конструкций.

В основном используются три вида облицовок ― пластмасса (металлопластмассовые), керамика (металлокерамические) и композит (металлокомпозитные).

Металлопластмассовые

Это наиболее «скромный» по своим характеристикам вид микропротезов. В качестве облицовки используются полимеры, обычно акрил.

К достоинствам можно отнести удовлетворительную эстетичность, которая сохраняется в течение первых лет эксплуатации.

Недостатки металлопластмассовых изделий:

• Просвечивание основания через полимер. Для борьбы с ним металлический каркас покрывают нитридом титана или специальными опаковыми обмазками (ЭДА-02).
• Окрашивание, которое проявляется со временем.
• Отслоение пластмассы от основания. Если это происходит, в зазор между полимером и металлом набивается пища со всеми негативными последствиями этого явления – гниением, размножением микроорганизмов, запахом.

Но несколько лет металлопластмассовые модели вполне способны прослужить, оставаясь функциональными и эстетичными.

Металлокерамические

Для облицовки металлических каркасов может использоваться керамика разного состава.

Под керамику обычно изготавливается литой каркас. Перед облицовкой его подвергают пескоструйной обработке, очистке паром и оксидированию при температуре 980°C.

После завершения спекания и очистки микропротез припасовывается к зубу, дорабатывается при необходимости и отправляется в лабораторию для заключительной операции – глазурования.

Металлокомпозитные

Стоматологический композит состоит из связующего (органический смолы – около 20%) и наполнителя (мелких частиц керамики до 80% объема). Керамическая фракция придает материалу твердость, смола – эластичность и технологичность. Материал полимеризуется (становится твердым) при облучении светом.

Основное достоинство композита перед керамикой – отсутствие хрупкости благодаря наличию смолы.

Недостатки – высокая истираемость, изменение цвета, полимеризационная усадка, образование зубного налета.

Отсутствие хрупкости позволяет иметь более тонкое металлическое основание. Как правило, чаще всего оно изготавливается из кобальто-хромового сплава.

По внешнему виду металлокомпозитные коронки схожи с металлокерамическими, но по прочности и сроку службы уступают им. Цвет в начальный период очень натуральный, но со временем композит темнеет из-за впитывания пигментов, содержащихся в пище и напитках.

Металлокомпозитные микропротезы относительно прочны и долговечны, срок их службы составляет 5-10 лет. Их можно устанавливать на любые зубы и импланты.

Технология изготовления

Коронка по Белкину – это металлополимерная конструкция, в которой металлическое штампованное основание имеет с вестибулярной стороны окошко. Это позволяет обеспечить натуральный цвет облицовки и надежное крепление пластмассы к каркасу.

Коронки Белкина устанавливают на верхние фронтальные зубы и премоляры. Этапы их изготовления включают:

• препарирование зуба по стандартной технологии;
• снятие оттисков с культи и зубов-антагонистов;
• изготовление по оттиску штампованного каркаса;
• припасовка его на зуб;
• сверление отверстия на вестибулярной поверхности, заполнение воском и установка на зуб (избыток восковой массы выдавливается через отверстие);
• получение оттиска зуба с установленной коронкой;
• удаление нагреванием воска из каркаса, вырезание окошка на вестибулярной поверхности с зубчиками по периметру (для более надежного крепления пластмассы к металлу);
• обезжиривание каркаса, покрытие белым лаком для маскировки цвета, установка на гипсовую модель, моделирование воском;
• отливка полимерной облицовки (пластмасса занимает место воска), полимеризация, шлифовка, полировка.
• Припасовывание микропротеза на зуб, при необходимости доработка;
• фиксация с помощью цемента.

В видео представлена техника изготовления комбинированной коронки.

Коронка по Погодину

Модель Погодина отличается от конструкции Белкина тем, что металл вырезается не только с вестибулярной стороны, но и с оральной. Вверху остается лишь та часть металла, которая контактирует с зубами-антагонистами. Спереди и сзади, а также режущий край зуба покрывает одна пластмасса.

Избавленную от лишнего металла модель, обезжиривают, покрывают белым лаком, надевают на гипсовую форму зуба, моделируют воском, отливают пластмассовую часть, полимеризуют, обрабатывают и фиксируют на зуб с помощью цемента.

Изделие содержит еще меньше металла, чем микропротез по Белкину, поэтому ее вообще нельзя использовать в качестве элемента мостовидных протезов.

а) изготовление по Белкину; б) изготовление по Погодину.

Этапы установки

Металлокерамические модели останавливаются в два этапа:

• Временная установка (примерно на месяц) для выявления негативных моментов и ошибок.
• Постоянная фиксация.

По истечении пробного времени, коронку снимают, опрашивают пациента на жалобы, осматривают протезное ложе и краевой периодонт. Если жалобы и повреждения отсутствуют, микропротез крепят на постоянный цемент.

Срок службы

Срок службы комбинированных коронок зависит в большей степени от материала облицовки и в меньшей от технологии его нанесения и места установки.

• Для справки. Дольше всех служат безметалловые конструкции из диоксида циркония – до 15-20 лет.
• На втором месте располагаются металлокерамические конструкции – 10-15 лет.
• Срок службы металлокомпозитных изделий в большой степени зависит от свойств композита и может варьироваться от 5 до 10 лет.
• Самый малый срок эксплуатации, ограниченный 5-ю годами, имеют металлопластмассовые коронки.

На срок службы комбинированных микропротезов влияет ухода за ними и пищевые предпочтения пациента. Рекомендации в отношении эксплуатации комбинированных коронок практически не отличаются от тех, которые даются при любом виде протезирования.

Цена вопроса

Стоимость комбинированных коронок зависит, прежде всего, от материала облицовки (его марки и производителя). Технология изготовления, статус и местоположение клиники также влияют на цену, но в меньшей степени.

Ориентировочная цена коронок, облицованных разными материалами.

Материал облицовки и каркаса	Цена, руб.	Примечание
Керамика + платина/золото	От 18 000	С учетом стоимости драгметалла
Керамика + никель-хромовый/кобальто-хромовый сплав	От 8 000	При использовании материалов отечественных производителей – от 5 000
Керамика + диоксидциркониевый каркас	От 15 000	—
Пластмасса + кобальто-хромовый сплав	От 2 500	—
Композит GRADIA + кобальто-хромовый сплав	От 8 000	—

Отзывы

Особый интерес вызывает эксплуатация металлокомпозитных коронок, поскольку они устанавливаются гораздо реже, чем металлокерамические и металлопластмассовые.

Если у вас есть опыт эксплуатации коронок, облицованных композитом, расскажите, в чем их особенности, сколько лет они прослужили, в каком оказались состоянии? Форма для комментария находится внизу этой страницы.