О возможности эффективного протезирования зубов с низкими коронками

Одно из стоматологических исследований, проведенное среди студентов СГМУ, позволило установить, что 39% из них имели низкие коронки.

Это подтвердило известный большинству зубных ортопедов факт, что проблема протезирования низких зубных коронок как никогда актуальна, и по-прежнему ожидает своего решения.

Особенности дефекта

Аномалия часто сопровождается глубоким прикусом с резцовым перекрытием, и нарушением окклюзии.

Основной негативный фактор, касаемо протезирования, состоит в том, что площадь контакта коронки с зубом, а, следовательно, и клеевого слоя оказывается очень малой, что не может не сказываться отрицательно на прочности фиксации.

Основными причинами недостаточной величины коронковой части являются:

• аномальное прорезывание;
• повышенная стираемость;
• деформация окклюзионных поверхностей;
• кариозное разрушение из-за несвоевременного лечения;
• феномен Годона – вертикальное удлинение зубов, и блокирование, вследствие этого, роста антагонистов.

Многократными исследованиями подтверждено, что расцементировка протезов и адгезивных мостовидных протезов из-за малой высоты зубов занимает значительный процент от числа всех расфиксаций протезных конструкций.

Требования, предъявляемые к конструкциям

Наиболее часто используемыми протезами на единицах с низкой высотой являются одиночные безметалловые или входящие в состав мостовидных протезов керамические коронки. Применяются также пластмассовые и композитные микропротезы.

При чрезмерно малой высоте зуба, которая наблюдается, например, при 3-ей степени стирания, формируют искусственную культю. Для ее фиксации используют канальные или парапульпарные штифты.

Последние применяются в том случае, если установка внутриканального штифта невозможна из-за непроходимости каналов.

При препарировании элемента ограничивают обточку его верхней части, что позволяет сохранить максимально возможную высоту протезируемой единицы. Однако негативным последствием этого является повышение прикуса и нарушение окклюзии.

При обточке зуба создаются ретенционные элементы в виде канавок и углублений, назначение которых состоит в компенсации малой площади контакта протеза с культей.

Успешности протезирования на низких коронках способствуют следующие подготовительные процедуры:

1. Увеличение коронковой части путем разрушения связки в верхней части зубодесневого прикрепления.
2. Перестройка альвеолярного отростка с помощью накусочных пластинок или капп (при наличии повышенной стираемости). Ортодонтическое лечение проводится в течение 3-4 месяцев. Если пациенту больше 30 лет, для ускорения процесса желательно проведение кортикотомии.
3. Шлифование выдвинувшихся зубов антагонистов при феномене Годона.

А перестройка альвеолярного отростка требует длительного лечения – три-четыре месяца. Также, далеко не все пациенты относятся спокойно к необходимости кортикотомии. Вследствие всего этого, в большинстве случаев ортопеды вынуждены осуществлять протезирование без предварительной подготовки.

Проводились многочисленные исследования с целью установления успешности лечения протезами той или иной конструкции. В частности, имеется описание исследования, при котором использовалась особая вкладочно-коронковая конструкция протеза.

Опытную группу составили 8 пациентов с низкими зубами, которые многократно и безуспешно подвергались протезированию стандартными изделиями. Во всех случаях дело заканчивалось сравнительно быстрой расфикацией микропротезов.

Протезирование вкладочно-коронковым протезом, представлявшим собой комбинацию коронки с вкладкой, осуществлялось следующим образом:

• Наружные поверхности препарировались с максимальным сохранением верхней части. Для увеличения высоты выполнялась ретракция десны.
• На жевательной поверхности формировалась полость под вкладку.

• С зуба снимался слепок, по которому изготавливалась цельнолитая конструкция протеза, состоящая из коронки и вкладки.
• После припасовки и подгонки, вкладочно-коронковый микропротез устанавливался на культю с помощью стеклоиономерного цемента.

Эксплуатация комбинированных протезов в течение 3-х лет не выявила ни одного случая расцементировки. Никто из пациентов не жаловался на плохую фиксацию.

Таким образом, результат применения вкладочно-коронкового протеза можно считать абсолютно успешным.

Успех был обеспечен в первую очередь увеличением площади контакта протезной конструкция с зубом (коронка снаружи + вкладка изнутри).

К факторам, способствующим улучшению фиксация протеза относится также использование современных, обладающих высокой силой сцепления клеев.

Используемые материалы

Практика протезирования проблемных элементов показывает, что успешного результата можно добиваться при использовании различных материалов.

Безметалловые коронки из циркония или фарфоровой керамики позволяют уменьшить препарирование зуба, повышая тем самым площадь контакта опоры и микропротеза. Использование современных клеев для крепления протеза также повышает шанс успешного лечения.

Возможно использование и металлических цельнолитых коронок, особенно в комбинации с вкладками, конструкция которых была описана выше.

Важные аспекты

Все факторы, влияющие на успешность протезирования низких зубов, можно подразделить на 3 группы:

1. Материалы и технология изготовления протеза. Что касается материалов, то в последнее время появилось много новых составов, обеспечивающих при правильном использовании достаточную прочность протезных конструкций.

   Это оксид циркония, фарфоровая керамика, безмономерные пластмассы, фотоотверждаемые композиты.

   Наиболее предпочтительными при протезировании являются те материалы, которые позволяют сделать стенку микропротеза максимально тонкой, обеспечивающей как можно более щадящее препарирование зуба.

   Лучше всего этому условию отвечает прочный оксид циркония. Но вполне возможно и применение стоматологического фарфора. Безметалловые из керамики изготавливаются спеканием или фрезерованием по технологии CAD/CAM.

2. Ко второму важнейшему фактору относятся параметры челюстно-лицевого аппарата и зубов – их высота, толщина, состояние шейки, стираемость, характер прикуса.

   Современные высокоадгезивные материалы при правильной технологии позволяют изготовить и установить протезную конструкции на единицу высотой не менее 3 мм. Важным моментом является состояние шейки.

   Считается, что здоровый дентин, на который надвигается коронка, должен быть высотой не меньше 2 мм.

3. Третьим значимым фактором является технология препарирования опорной единицы – снимаемая толщина, угол между противоположными гранями зуба, шероховатость поверхности, наличие и вид дополнительных ретенционных пунктов.

В условиях низкой наддесневой части это означает, что угол между противоположными препарированными поверхностями культи не должен превышать 5-7°.

Случаи различных типоразмеров

При условии недостаточной площади зуба для достижения высокой адгезия между ним и коронкой большое значение имеет макро- и микроретенция.

Под микроретенцией понимают силу сцепления клея с поверхностью зуба в зависимости от ее шероховатости. На гладкой поверхности клей держится плохо.

Лучшие параметры шероховатости обеспечивает алмазный бор и внутриротовая пескоструйная обработка. Причем многие ортопеды отдают предпочтение алмазному бору из-за опасности повреждения пескоструем десен.

Макроретенция обуславливается тремя факторами:

• Размерами зуба – его высотой и толщиной. Чем выше их значение, тем больше площадь контакта между опорной единицей и коронкой, и сильней адгезия.
• Взаимоположением противоположных обработанных поверхностей зуба. Чтобы коронку можно было легко надеть на опору, ее противоположные грани должны иметь небольшую (5-7°) конусность.

  Чем она меньше, тем прочнее держится микропротез, но одновременно сложнее препарирование.

  Поскольку именно малая сила сцепления является узким местом при протезировании проблемных единиц, желательно, чтобы угол между противоположными гранями был минимальным.

• Наличие дополнительных элементов ретенции.

В видео представлен вариант удлинения зубной коронки.

Выводы

При низких коронках также можно добиваться успешного протезирования, используя при этом разные материалы и виды протезирования.

Однако для этого требуется предварительно подготовить зуб – удлинить его, правильно обработать поверхность, создать дополнительные ретенционные пункты, при необходимости развить альвеолярные гребень с помощью ортодонтических пластин. Необходимо также использовать современные высокоадгезивные цементы.

Это психологическая неготовность пациентов к травматичному хирургическому и длительному ортодонтическому лечению, которое иногда бывает крайне желательным для получения хорошего результата. Суть этой неготовности можно выразить словами – «Стоит ли игра свеч»?