Задачи, решаемые с помощью комбинированных имплантатов

Решающая зависимость результатов дентальной имплантации от объема и состояния челюстной кости вынуждает стоматологов искать новые формы имплантатов, которые обеспечивали бы надежную фиксацию протезов.

Результатом этих поисков явились устройства, называемые комбинированными имплантатами.

Общее представление

Комбинированные импланты представляют собой устройства, сочетающее формы и свойства популярных традиционных конструкций, обладающие характеристиками, которых лишены все классические импланты.

Это позволяет использовать их в ситуациях, когда традиционные имплантационные системы оказываются недостаточно эффективными или вообще не применимы.

Комбинированные конструкции обычно являются внутрикостными, используются на частично или полностью беззубых челюстях, и служат опорой для съемных и несъемных протезов.

Конструкционные особенности

Конструктивно комбинированные системы представляют собой сочетание различных элементов, составляющих основу классических имплантов.

В качестве таких компонентов чаще всего выступают стержни с нарезкой или без нее, тонкие пластины различной формы, шнекообразные лопасти.

Пластинчатые формы комбинированных устройств позволяют увеличивать площадь контакта «имплантат-кость», обеспечивая тем самым повышенную надежность крепления импланта при недостаточной высоте и ширине кости челюсти.

Шнекообразная навивка обладает большей прочностью крепления к кости, чем обычная нарезка в традиционных внутрикостных имплантах.

Комбинированные импланты изготавливают из того же материала, что и классические. Это:

• биотолерантный хромокобальтовый сплав и легированная нержавеющая сталь;
• биоинертный титан и его сплавы, цирконий, керамика на основе корунда, золото, стеклоуглерод;
• биоактивные покрытия (трикальцийфосфатная керамика, биостекло, сульфат кальция, кальций-фосфатные соединения, гидроксиапатит, высокомолекулярные полимеры).

Виды систем

Наибольшее распространение получили следующие виды комбинированных имплантов:

• чрескостный или трансмандибулярный;

• пластиночно-корневидный;
• дисковый;
• рамусный (ramus-frame).

Пластиночно-корневидный

Имплантат этого вида сочетает наиболее традиционные формы – тонкая пластина, посредине которой (соосно с ней) располагается цилиндрический или конический стержень.

Пластиночно-корневидные конструкции предназначены для крепления в очень узких отделах челюсти, ширина которых недостаточна для надежного крепления классических корневидных имплантатов.

При этом существуют все же ограничения на минимальный объем костной ткани. Высота альвеолярного гребня должно быть не меньше 8 мм, толщина – не меньше 3 мм.

Дисковые

Дисковые модели состоят из стержня с нарезкой и пластины, расположенной перпендикулярно стержню, на самом его конце.

В самом начале использования дисковых изделий форма пластины была прямоугольной. Их установка требовала препарирования боковой стенки альвеолярного отростка, что приводило к обширной операционной ране.

В последующем стали применять пластину в форме диска. Это позволило устанавливать имплантат сверху гребня, что менее инвазивно.

В настоящее время применяются дисковые системы в виде стержня с широкими шнекообразными витками на конце.

В видео представлены мнения стоматологов о дисковых имплантатах.

Ramus-Frame (рамусный имплантат)

Импланты Ramus-frame – наиболее объемная конструкция дентальных устройств, используемая в качестве опоры для массивных съемных протезов.

Рамусные модели представляют собой дугообразную конструкцию, изогнутую из металлической пластины.

Крепление осуществляется в трех местах — в обеих ветвях челюсти в районе боковых зубов, и в передней части НЧ – симфизе. Благодаря такой конструкции, обеспечивается надежность крепления.

Минимально допустимые размеры кости альвеолярного отростка для Ramus-frame составляют: высота – 6 мм, толщина – 3 мм.

Для изготовления и установки Ramus-Frame необходима модель челюсти, которую изготавливают по оттискам и рентгеновским снимком или с помощью компьютерной томографии.

Чрезкостные

Трансмандибулярные или чрезкостные имплантаты применяются в случае крайней атрофии челюстной кости и невозможности или нежелательности по каким-либо причинам проведения костной пластики.

Хоть чрезкостные системы и малотребовательны к объему костной ткани, для их установки все же  требуется минимальный объем кости. Толщина альвеолярного гребня должно быть не меньше 5 мм, высота — не меньше 6 мм.

Основные требования

Показания и ограничения к применению комбинированных систем определяют на основании клиники, рентгеноскопии и КТ.

Наличие кариеса, болезней пародонта, поражения слизистой РП, неудовлетворительная гигиена препятствует немедленному проведению имплантации.

Но все патологии, которые устраняются санацией, являются относительными противопоказаниями. После лечения обнаруженных болезней препятствия к имплантации устраняются.

К относительным ограничениям относятся также:

• инфекционные заболевания, которые могут быть устранены соответствующим лечением.
• не устанавливается пациентам, злоупотребляющим алкоголем, принимающим наркотические средства, а также злостным курильщикам.
• предклимактерический и климактерический периоды, осложненные остеопорозом, требуют индивидуального подхода.
• при принятии решений о проведении операции необходимо учитывать психическое состояние больного, его отношение к прцедуре.

Системные заболевания (в том числе и наследственные), вызывающие аллергию и аутоиммунный синдром также относятся к абсолютным противопоказаниям.

При установке системы в верхнюю челюсть необходимо учитывать расстояние от верхнечелюстной пазухи до крайней точки импланта. Оно не должно быть меньше 2 мм. Если это условие не выполняется, необходим подъем верхнечелюстной пазухи с помощью аугментации.

При установке в нижнюю челюсть могут иметь место следующие препятствия и сложности:

• Нехватка кости по ширине и высоте.
• Риск травмирования альвеолярного нерва, который вследствие атрофии кости может сдвинуться, сместившись на поверхность дуги.

  При его повреждении возможно кровотечение и дисфункция нерва, что может отрицательно сказаться на приживаемости. Выходом из этой ситуации является перенос нерва из опасной зоны, наращивание объема кости.

Подготовительные мероприятия

К обязательным мероприятиям относятся следующие процедуры:

• Опрос пациента. Выслушивание его жалоб, имеющих отношение к зубам (повышенное или пониженное слюноотделение, боль при жевании, кровоточивость десен, нарушение или утрата чувствительности слизистой РП).
• Уточнение анамнеза. Обращается внимание на перенесенные болезни зубочелюстного аппарата, имело ли место потеря зубов или их удаление, причины, которые к этому привели, наличие осложнений после удаления.
• Осматривается лицо на наличие асимметрии, диспропорции челюстей, западения рта, складчатости губ.
• Осмотр ротовой полости. Обращается внимание на увлажненность и цвет слизистой оболочки, выраженность верхней и нижней уздечек, состояние десен.
• Оценивается окклюзия. Имплантации благоприятствует ортогнатическая окклюзия, однако наличие зубочелюстных аномалий не является препятствием к проведению операции.
• Получается и анализируется информация об объеме кости, состояние ВНЧС.

После клинического обследования всегда проводится рентгеноскопия – прицельные и панорамные снимки, ортопантомограмма, телерентгеноскопия, ТРГ и КТ.

Клинико-рентгенологическая диагностика позволяет подтвердить необходимость имплантации для устранения функциональных и эстетических патологий, определить объем и качество кости в месте имплантации.

Протокол вживления

Перед установкой комбинированных систем обязательно должно быть проведено санирование ротовой полости.

Непосредственно перед операцией проводится премедикация (прием препаратов, снижающих тревогу и секрецию желез, подготавливающих организм к обезболиванию).

Применяют местную или общую анестезию. Наркоз показан пациентам с лабильной НС, при установке нескольких имплантатов (больше 4) или продолжительности операции более 3 часов.

Подготовка костного ложа

Вначале проводится скелетирование альвеолярного отростка. Слизистая вместе с надкостницей разрезается по альвеолярному гребню (длина разреза должно быть на 1 см длиннее импланта).

Затем делаются два перпендикулярных разреза, с заходом в вестибулярную и лингвальные области, и осуществляется отслоение лоскута. Технология препарирования костной ткани зависит от вида используемой конструкции.

Пластинчатые импланты

При внедрении пластинчатой эндооссальной части делается паз, размеры которого идентичны форме импланта.

Это можно сделать двумя способами. Просверлить ряд отверстий по кондуктору, и убрать перегородки между ними с помощью фиссурного бора.

Второй, более перспективный путь, – прохождение дисковой фрезой по кортикальной пластине вдоль альвеолярного отростка и углубление бором или сверлом паза в губчатой кости.

Цилиндрические и корнеобразные импланты

Сверление и обработка цилиндрического отверстия выполняется несколькими дрилями, каждый из которых толще предыдущего. Вначале выполняют пробный проход тонким сверлом для уточнения глубины и направления канала.

Третье сверло имеет размер на 0,1 мм меньше диаметр имплантата. Заканчивают подготовку ложа проходом разверткой. Многоступенчатость препарирования позволяет обеспечить необходимую точность канала.

Чрезкостные

В отверстия вставляются 2 штифта, которые с одной (наружной) стороны соединяются пластиной. К концам, выходящим в полость рта, крепится супраструктура для фиксации протезов.

Рамусные

При установке Ramus-frame делают разрез и отслаивание слизистой от надкостницы в боковых зонах нижней челюсти (в районе ретромолярной ямки) и области симфиза (фронтальная зона нижнего ряда).

Для подготовки имплантного ложа (остеотомии) костную ткань в местах крепления Ramus-frame препарируют барами или фрезами с обязательным охлаждением.

После примерочных операций на модели, а затем и в полости рта, имплант вставляют сначала в обе боковые ветви, затем в симфиз. После чего ушивают мягкие ткани и выполняют временное протезирование.

Спустя 2 недели швы снимают. Через 4 месяца ставят постоянный протез. Иногда применяется протокол немедленного протезирования.

Ушивание

Ушивание выполняют после иссечения участков слизисто-надкостничных лоскутов, расположенных вокруг головок импланта. Это делается для лучшего прилегания краев раны к шейке стержня.

Для ушивания используют шелковые нити. По окончании швы обрабатываются «зеленкой».

При подготовке костного ложа независимо от вида используемого импланта необходимо придерживаться некоторых правил:

• При препарировании кости инструмент должен охлаждаться раствором хлорида натрия – чтобы не допустить нагревания кости выше 47 °C, при которых начинают утрачиваться репаративные свойства кости.

• После каждого прохода инструментом из отверстия или паза необходимо струей раствора NaCl удалять костную стружку.
• Размер инструмента при последнем проходе должен быть на 0,10-0,15 мм меньше соответствующего размера импланта.

Срок эксплуатации и правила ухода

На срок службы комбинированных имплантов влияет множество факторов, как субъективных, так и объективных. К первым относятся:

• врачебные ошибки;
• невыполнение пациентом рекомендаций врача;
• вредные привычки.

К объективным:

• возрастные изменения костной ткани;
• качество конструкций;
• неизлечимые системные заболевания.

Срок службы изделий зависит от их вида и качества, профессионализма врача, особенностей эксплуатационного периода, состояния здоровья пациента.

Наиболее долговечными являются стержневые внутрикостные титановые системы, установленные в достаточной по объему костной ткани. Они могут прослужить до 25 лет.

Меньше всего служат массивные со значительной площадью контакта конструкции, такие как пластинчато-стержневой или рамусный имплантат.

Некоторыми исследователям было отмечено, что при их применении имеет место фиброзная, а не костная интеграция, в результате чего со временем возрастает риск отторжения. Однако имеются данные и о том, что фиброзно-костная интеграция обеспечивает приживаемость пластинчатых имплантатов в 90-96% случаях при 10-летнем наблюдении.

Необходимо поддержание на должном уровне гигиены рта, отказ от твердой пищи в течение 4 месяцев и от вредных привычек, особенно курения. Очень важно регулярное посещение стоматолога для контроля состояния ротовой полости.

Отзывы

Использование комбинированных имплантов – это чаще всего вынужденная мера из-за невозможности применить классическую конструкцию. Поэтому прибегают к ним довольно редко.

Если вы устанавливали себе комбинированные конструкции, поделитесь впечатлениями и результатом лечение с посетителями нашего сайта. Это можно сделать, оставив комментарий внизу этой страницы.