Как предупредить остеонекроз челюсти

Остеонекроз челюсти (ОНЧ) сопровождается отмиранием остеокластов разрушением кости, гнойными процессами. Затрудняет лечение в том, что развитие патологии провоцируется препаратами, предназначенными для лечения костных метастазов, остеопороза.

ОНЧ – осложнение после лучевой терапии опухолей головы и шеи. Отмирание костных клеток, деформация челюсти возникает из-за приема наркотических веществ. Лечение зависит от степени поражения кости, индивидуальных особенностей. Терапия длительная и трудоемкая.

Общее понятие

В последнее время, патологию выявляют чаще, из-за распространенности назначения препаратов влияющих на активность остеокластов.

Антирезорбтивные препараты назначают для лечения:

• рака молочной железы
• костных метастазов;
• меланомы;
• вторичной гиперкальцемии;
• остеопороза.

Немного статистики. Бисфософонатный остеонекроз выявляют у 11–27% пациентов, лечащих онкологическое заболевание. При терапии остеопороза осложнение возникает у 0,28-4,0% пациентов. Нижняя челюсть поражается в 1,5 раза чаще верхней.

Основные причины развития

На появления болезни влияет лучевая терапия и прием бисфосфонатов, синтетических наркотиков (первитина, дезоморфина). Медицинские препараты, радиационное облучение ингибирует активность остеокластов, вызывает разрушение кости.

Происходят необратимые процессы отмирания костной ткани. Из-за угнетения активности остеокластов она не восстанавливается. Так развивается остеонекроз челюсти.

Вероятность развития осложнения зависит от:

• класса препаратов;
• длительности применении;
• дозировки;
• индивидуальных особенностей организма;
• наличия проблем с зубами до начала лечения.

Предугадать в каком случае возникнет остеонекроз челюсти сложно. Считается, что для появления осложнения нужен «толчок». Им являются:

• плохая гигиена полости рта;
• хирургическая санация;
• удаление зуба;
• дентальная имплантация;
• травма челюсти;
• лечение свищей и кист и др.

В основном ОНЧ развивается, если пациент, забывает или считает ненужным предупредить стоматолога о приеме медикаментов или прохождении лучевой терапии.

Эти данные нужны, чтобы скорректировать тактику лечения, подобрать методы, которые не станут активаторами разрушающих процессов.

Обязательно предупредите своего врача, о том, что вам назначена терапия.

Клиническая картина и симптомы

Длительное время процесс протекает бессимптомно. Только на рентгеновских снимках можно заметить незначительные очаги некротического поражения челюсти. Со временем болезнь прогрессирует, кость разрушается.

Проявляются симптомы:

• лицевые боли;
• воспаление мягких тканей;
• пародонтит;
• появление свищей;
• нарушение чувствительности зубов, там, где протекает патологический процесс;
• зубы становятся подвижными.

Из-за нагноения появляется специфический, неприятный запах изо рта. При прогрессировании без своевременного лечения:

• обнажаются альвеолярные отростки;
• на слизистой оболочке образуются язвы;
• при поражении нижней челюсти на лице и шее образуются свищи с гнойным отделяемым.

При остеонекрозе высокий риск спонтанного перелома челюсти, когда кость ломается без воздействия на нее определенной силы.

Прогрессирующая деструкция приводит к деформации лица. Постоянный гнилостный запах, неэстетический внешний вид вызывает у пациентов дискомфорт, проблемы с общением.

Классификация заболевания

Патологию подразделяют на типы из-за причин появления. Медицинские препараты, наркотики, лучевая терапия по-разному влияют на процесс разрушения костной ткани. Они отличаются симптомами и ходом лечения.

Поэтому выделяют такие типы:

• Дезоморфиновый. Возникает при употреблении синтетических наркотиков, содержащих токсический красный фосфор.

  Они распространены, так как считаются недорогими, но вызывают тяжелую зависимость.

  Заболевание протекает с прогрессирующей деструкцией. Некротический процесс охватывает всю челюсть, переходит на соседние кости (клиновидную, скуловую, средней зоны лица).

• Бисфосфонатный. Риск развития осложнения зависит от класса препарата. Чаще патология возникает после приема высоких доз деносумаба, золедроновой кислоты (Зомета).
• Лучевой. Относится к поздним осложнениям. Может возникнуть через 3 и более лет после проведения радиотерапии. Риск зависит от дозы, длительности, количества курсов.

Разделяют остеонекрозы по степени поражения костей. Классификация была предложена в 2014 г AAOMS. При установлении диагноза ее учитывают в Европе и США.

Заболевание подразделяют:

• Группа риска. Относятся пациенты, получающие лечение бисфосфонатами. Признаки патологии отсутствуют.
• Стадия 0. Участков обнажения кости нет. Признаки визуализируются при рентгенологическом исследовании. Пациенты жалуются на неспецифические симптомы: боль неодонтогенного происхождения в челюсти, подвижность зубов. Могут образовываться свищевые ходы.
• Стадия 1. Появляются некротизированные обнаженные участки кости без воспаления. Есть свищевые ходы на коже, в полости рта, ведущие к очагу поражения.
• Стадия 2. Заметна обнаженная кость, патология осложнена воспалительным процессом. Участки слизистой гиперемированные. Проявляется гноетечение.
• Стадия 3. Поражение распространяется за пределы альвеолярной кости. Есть патологический перелом челюсти.

Методы обследования

Пациенты обращаются к стоматологу, в большинстве случаев, когда симптомы вызывают значительный дискомфорт. Реже заболевание выявляют на ранних стадиях, при регулярном осмотре.

Для диагностики:

1. Собирают анамнез, проводят осмотр. Кроме клинических проявлений, для определения заболевания важно знать принимал ли пациент бисфосфонаты, есть ли у него наркотическая зависимость, проходил ли он лучевую терапию области лица и шеи.
2. Визуализирующие методы. Рентгенографию, мультиспиральную КТ, ортопонараму назначают для определения стадия заболевания.

По рентгенологическим снимкам можно определить причину патологии.

Особенности на фоне приема наркотических препаратов:

• обширные участки деструкции;
• патологический процесс распространяется на кости лицевого скелета;
• участки с повышенной и пониженной плотностью кости в очах поражения чередуются;
• выраженная деформация челюсти.

Бисфосфонатный ОНЧ связан с приемом антирезорбтивных препаратов онкобольными, пациентами с остеопорозом. Проявляется характерными рентгенологическими изменениями:

• очаги деструкции кости ограничены;
• костная ткань в зоне поражения повышенной плотности;
• заметна подчеркнутость кортикальных лунок зубов;
• не выражена деформация челюсти;
• структура кости изменена из-за хронической одонтогенной инфекции.

Последствия длительной терапии деносумабом отличаются отсутствием подчеркнутости кортикальных зубных лунок.

При лучевом ОНЧ признаки зависят от суммарной дозы. Проявляется неравномерным снижением плотности костной ткани в некротической зоне.

Лечебные процессы

На начальных стадиях терапия консервативная. Назначают комплексное противовоспалительное лечение:

• антибиотиками;
• антигистаминными препаратами;
• полоскание ротовой полости антисептиками.

Хирургическое лечение проводят для удаления некротических поражений в пределах здоровых тканях:

1. Перед операцией необходима санация ротовой полости. Проводят консервативное лечение. При свищах, гнойном воспалении проводят вскрытие очагов, для оттока экссудата. Назначают ежедневные перевязки, прием антибиотиков, ополаскивание ротовой полости антисептиками.
2. Удаляют участки некротизированной кости в пределах здоровой ткани. Операция проводится под общим наркозом. Метод зависит от локализации и распространенности процесса.
3. Устраняют образовавшиеся из-за резекции верхней челюсти ороантральное соустье. Для закрытия используют фасциально-височный лоскут. Операция показана по истечению 6 месяцев после удаления пораженных участков кости, если не появились новые зоны некротических изменений.

Через 3–4 месяца после операции хирургического вмешательства, если все посстоперационные раны хорошо зажили, проводят реконструктивно-восстановительную терапию. Используют импланты из никелид титана, костные трансплантаты.

Операции показаны не всегда. Если пациент продолжает химиотерапию, то радикальное вмешательство осложнит течение болезни, замедлит заживление ран, ускорит процесс некротизации. Для восстановления функции речеобразования, жевания используют протезы.

Превентивные меры

Причины ОНЧ – прием медикаментов и лучевая терапия. От бисфосфонатов отказываться нельзя по жизненным показателям. Эти препараты, как и радиотерапия, помогают при злокачественных заболеваниях. Чтобы предотвратить развитие остеонекроза челюсти:

• перед началом лечения проводят санацию ротовой полости, устраняют кариес, гнойно-воспалительные процессы;
• объясняют пациенту риски, связанные с приемом антирезорбтивных препаратов;
• предупреждают о важности соблюдения гигиены ротовой полости;
• рекомендуют регулярные осмотры у стоматолога, для раннего выявления возможных очагов некроза.

Если пациенту требуется серьезное лечение зубов, а он принимает бисфосфонаты, тактика лечения строится совместно с лечащим врачом онкологом, эндокринологом, ревматологом.

По возможности рекомендуются «лекарственные каникулы». Следует прекратить прием медикаментов за 3–9 месяцев до начала хирургического лечения зубов. Возобновляют спустя 3 месяца.

Риск появления ОНЧ выявляют проведением анализа на маркер остеолизиза.

В видео смотрите, как проводится диагностика ВНЧС в современной стоматологии.

Отзывы

Остеонекроз челюсти фактически является осложнением лечения других тяжелых патологий, при которых назначают лекарства, методы, влияющие на структуру костной ткани.

Поделитесь отзывами, диагностировали ли вам это заболевание. Как обнаружили, с чем были связаны некротические изменения, и как удалось вылечить.